Tratamiento de la hipertensión y la …

Tratamiento de la hipertensión y la ...

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Tanto la hipertensión sistólica aislada (gt; 140 mm de Hg / lt; 90 mm Hg) y / hipertensión diastólica sistólica (gt; 140 mm de Hg / gt; 90 mm Hg) son los principales factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en los ancianos. el tratamiento farmacológico antihipertensivo específico está disponible si las intervenciones de estilo de vida no reducir la presión arterial a un nivel normal. Los diuréticos y los betabloqueantes reducen tanto la ocurrencia de eventos adversos relacionados con la enfermedad cerebrovascular; sin embargo, los diuréticos son más eficaces en la reducción de eventos relacionados con la enfermedad cardíaca coronaria. Los pacientes tratados son menos propensos a desarrollar hipertensión grave o insuficiencia cardíaca congestiva. En la mayoría de los casos, el tratamiento con diuréticos en dosis bajas se debe utilizar como tratamiento antihipertensivo inicial en los ancianos. Un bloqueador de los canales de calcio de dihidropiridina de acción prolongada se puede usar como terapia alternativa en pacientes ancianos con hipertensión sistólica aislada. Los ensayos se llevan a cabo para evaluar los efectos a largo plazo de conversión de la angiotensina inhibidores de la enzima y bloqueadores de los receptores de la angiotensina II en pacientes ancianos con hipertensión no complicada.

El envejecimiento de la población EE.UU. ha expresado su preocupación por los recursos sociales y económicos que pueden ser necesarios para gestionar el creciente número de personas de edad avanzada con enfermedad cardiovascular. La enfermedad coronaria es la principal causa de muerte en hombres y mujeres mayores. La hipertensión arterial, ya sea sistólica / diastólica o sistólica aislada, se considera un factor de riesgo importante para la enfermedad cardiaca coronaria.

La hipertensión sistólica aislada

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Dos importantes, los ensayos de tratamiento, controlados con placebo, aleatorizados han llevado a cabo en pacientes de edad avanzada con hypertension.5 sistólica aislada. 6 La hipertensión sistólica en el Programa de Ancianos (SHEP) 5 utiliza el diurético clortalidona, en una dosis de 12,5 mg por día, como tratamiento inicial; cuando sea necesario, atenolol, en una dosis de 25 mg por día, se añadió para alcanzar el objetivo de presión arterial. En el Estudio Europeo sobre Hipertensión sistólica Estudio en el anciano (Syst-Eur), 6 pacientes fueron tratados inicialmente con una dihidropiridina bloqueador de los canales de calcio de acción prolongada, nitrendipino (no disponible en los Estados Unidos); si es necesario, se añadió enalapril o un diurético para alcanzar la presión arterial objetivo. Varios ensayos de otros medicamentos están actualmente en curso.

SHEP de prueba en el anciano: Reducción del Riesgo para el tratamiento frente a placebo

SHEP de prueba en el anciano: Reducción del Riesgo para el tratamiento frente a placebo

Accidentes cerebrovasculares y eventos de enfermedad coronaria en la hipertensión sistólica en los ensayos de programas de edad avanzada *

Accidentes cerebrovasculares y eventos de enfermedad coronaria en la hipertensión sistólica en los ensayos de programas de edad avanzada *

nivel basal de colesterol

Reducción de los eventos con tratamiento activo en comparación con el placebo en cinco años (%)

Muchas personas mayores con hipertensión sistólica aislada también tienen diabetes mellitus o intolerancia a la glucosa. En el ensayo SHEP, el porcentaje de reducción en eventos relacionados con la enfermedad coronaria fue mayor en los pacientes diabéticos tratados que en los pacientes no diabéticos tratados (Tabla 2) 0,7

La morbilidad y la mortalidad en pacientes diabéticos y no diabéticos en la hipertensión sistólica en la prueba Programa de ancianos *

Reducción en el riesgo con tratamiento activo en comparación con el placebo (%)

Los pacientes diabéticos

La morbilidad y la mortalidad en pacientes diabéticos y no diabéticos en la hipertensión sistólica en la prueba Programa de ancianos *

Reducción en el riesgo con tratamiento activo en comparación con el placebo (%)

El ensayo SHEP mostró que la reducción de la presión arterial usando un diurético con o sin un bloqueador beta reduce la aparición de la enfermedad coronaria en pacientes con hiperlipidemia y diabetes. Con base en los resultados de este ensayo, se estima que 24.000, 44.000 menos golpes menos eventos cardiovasculares y 84.000 menos ingresos hospitalarios se produciría cada año si la hipertensión sistólica aislada fueron tratados con eficacia. Además de los beneficios sociales y médicas de este esfuerzo preventivo, los ahorros en el cuidado de la salud y otros gastos serían considerables. No obstante, el uso de diuréticos ha seguido disminuyendo por varias razones, incluyendo la percepción de que estos agentes producen efectos metabólicos adversos y la fuerte promoción de otra medications.8

El trial6 Syst-Eur fue un estudio prospectivo, controlado con placebo en pacientes que habían principalmente la hipertensión sistólica aislada, que se definió como una presión arterial mayor de 160 mm Hg sistólica y menos de 95 mm Hg diastólica. El estudio se detuvo después de dos años a causa de una marcada disminución en los accidentes cerebrovasculares no mortales y totales en el grupo nitrendipina tratados en comparación con el grupo tratado con placebo. Aunque se observó una tendencia hacia la reducción de los episodios de cardiopatía coronaria e insuficiencia cardiaca, no se alcanzó significación estadística durante el ensayo (Tabla 3) 0.6 Si el estudio se ha continuado durante un período más largo, es posible que una disminución significativa haría se han encontrado. Como se observó en el ensayo SHEP basado en diuréticos, eventos de enfermedad coronaria e insuficiencia cardiaca se redujeron sustancialmente en los pacientes tratados.

Eventos cardiovasculares en el ensayo europeo sobre hipertensión sistólica en los ancianos *

En la actualidad, no hay datos definitivos sugieren que un antagonista del calcio reduce la morbilidad o la mortalidad de la enfermedad coronaria en pacientes ancianos con hipertensión sistólica aislada. Basado en el ensayo Syst-Eur, 6 Sin embargo, el sexto informe del Comité Nacional Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la sangre Pressure9 sugirió que una acción prolongada de dihidropiridina podría ser una terapia alternativa adecuada en pacientes con hipertensión sistólica aislada, aunque sigue siendo un diurético fue catalogado como el tratamiento inicial preferido.

Sistólica / diastólica Hipertensión

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Australia = el ensayo terapéutico en la hipertensión leve australiana; NR = No se informó; EWPHE = Grupo de Trabajo Europeo sobre la presión arterial alta en el anciano; STOP-Hipertensión = prueba sueca en pacientes de edad con hipertensión; ensayo MRC = Consejo de Investigación Médica; SHEP = hipertensión sistólica en el Programa de ancianos; HDFP = Detección de Hipertensión y programa de seguimiento; Syst-Eur = Ensayo Europeo de hipertensión sistólica aislada en el anciano.

Adaptado con permiso de Moser M. El manejo clínico de la hipertensión. 3ª ed. Caddo, Oklahoma. Comunicaciones Profesional de 1998.

Australia = el ensayo terapéutico en la hipertensión leve australiana; NR = No se informó; EWPHE = Grupo de Trabajo Europeo sobre la presión arterial alta en el anciano; STOP-Hipertensión = prueba sueca en pacientes de edad con hipertensión; ensayo MRC = Consejo de Investigación Médica; SHEP = hipertensión sistólica en el Programa de ancianos; HDFP = Detección de Hipertensión y programa de seguimiento; Syst-Eur = Ensayo Europeo de hipertensión sistólica aislada en el anciano.

Adaptado con permiso de Moser M. El manejo clínico de la hipertensión. 3ª ed. Caddo, Oklahoma. Comunicaciones Profesional de 1998.

reducciones de la presión arterial de 12 a 14 mm Hg sistólica y 5-6 mm Hg diastólica se alcanzaron en los grupos tratados en comparación con los grupos control. Los pacientes tratados tenían aproximadamente un 20 por ciento menos eventos coronarios mortales y no mortales que los pacientes en los grupos de control. También los pacientes tratados tuvieron una reducción de más del 30 por ciento en los accidentes cerebrovasculares y una reducción de más del 20 por ciento en las muertes vasculares en comparación con los grupos de control. Los resultados de estos ensayos verifican que el tratamiento de la hipertensión sistólica / diastólica en los ancianos puede reducir tanto los eventos adversos coronaria y cerebrovascular.

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INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA

A review17 de los principales ensayos tratamiento de la hipertensión en las personas de edad demostró una reducción estadísticamente muy significativa (48 por ciento) en la aparición de la insuficiencia cardíaca congestiva, como resultado de tratamiento por un período relativamente corto (de tres a cinco años). Los datos reflejan suficientemente el beneficio del tratamiento en el que un gran número de pacientes en los grupos de placebo recibieron terapia antihipertensiva debido al aumento de la presión arterial.

Una gran cantidad de esfuerzo está actualmente gasta en la prevención de la recurrencia de la insuficiencia cardíaca congestiva. Los inhibidores de la ECA, un relativamente nuevo bloqueador alfa-beta (carvedilol [Coreg]) y ciertos beta-bloqueadores pueden ayudar con este esfuerzo. El énfasis, sin embargo, debe centrarse en la reducción de la presión arterial, especialmente en los ancianos, para prevenir efectivamente la hipertrofia ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca congestiva.

Prevención de la hipertensión PROGRESIVO

Otro factor a considerar en la estimación del beneficio de la terapia antihipertensiva es el número de pacientes que evolucionan desde menos severa a una enfermedad más grave sin tratamiento. Por ejemplo, en el ensayo del Medical Research Council (MRC), 13 175 de 2.213 pacientes de edad avanzada en el grupo de placebo evolucionaron a hipertensión severa, la cual fue definida como una presión arterial superior a 110 mm Hg y diastólica superior a 200 mm Hg sistólica. Por el contrario, la progresión de la hipertensión grave se produjo en sólo el 13 de 2.183 pacientes tratados.

Respuesta de los ancianos a diferentes fármacos antihipertensivos

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En la prueba sueca en Old pacientes con hipertensión (STOP-hipertensión), 12 la terapia con tres bloqueadores beta (metoprolol, atenolol y pindolol) se comparó con la terapia que utiliza un diurético con un componente ahorrador de potasio. la presión arterial sistólica se redujeron a un mayor grado con el diurético que con los bloqueadores beta. la presión arterial diastólica se redujo en el mismo grado con todos los agentes. Los mismos resultados se han observado en otros estudios.

Enfoque de la terapia

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Con base en la información disponible, la hipertensión sistólica aislada y la hipertensión sistólica / diastólica en los ancianos deben ser tratados con la expectativa de que la morbilidad y la mortalidad se reducirán. Un enfoque de gestión propuesto se proporciona en la figura 2.

enfoque a la gestión de la hipertensión en las personas de edad sugerido (enzima convertidora de la angiotensina ACE =; A-II = angiotensina II).

Una pequeña dosis de un diurético se debe elegir como terapia inicial para la mayoría de los pacientes de edad avanzada con hypertension.14. 19 En comparación con las personas más jóvenes, los ancianos requieren dosis más pequeñas, tales como de 12,5 mg a un máximo de 25 mg por día de hidroclorotiazida (Esidrix) o su equivalente. La combinación de una tiazida y un agente ahorrador de potasio puede estar indicado, aunque la hipopotasemia no suele ser un problema importante con el tratamiento con diuréticos a dosis bajas.

Para la terapia antihipertensiva inicial, un bloqueador beta puede ser preferible un diurético en los pacientes con angina de pecho. En los pacientes con diabetes o nefropatía diabética, el tratamiento de elección es probablemente un diurético más un inhibidor de la ECA o posiblemente una de angiotensina II (A-II) bloqueador del receptor.

Sobre la base de los datos del estudio Syst-Eur, 6 de acción prolongada antagonista del calcio dihidropiridina puede ser una alternativa terapéutica en pacientes con hipertensión sistólica aislada que no pueden tomar un diurético o que no responden bien al tratamiento con diuréticos; Sin embargo, el costo puede ser un factor en esta decisión. Se necesitan más datos sobre dihyropyridines de acción prolongada.

Las combinaciones de dosis pequeñas de dos fármacos de diferentes clases también pueden ser eficaces en los pacientes de edad avanzada. Por ejemplo, un diurético puede administrarse con un betabloqueante, un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de A-II. En algunos pacientes, un inhibidor de la ECA y un bloqueador de los canales de calcio pueden aplicar al mismo tiempo; un diurético puede entonces ser añadido si no se logra un objetivo de presión arterial por debajo de 140/90 mm Hg. Las tasas de respuesta son generalmente más altos cuando un diurético es parte de la combinación.

Cuando un medicamento que no sea un diurectic se utiliza como terapia inicial, un diurético debe ser añadido si la respuesta es inadecuada. Si un diurético resulta ser ineficaz como tratamiento inicial, un inhibidor de la ECA, un antagonista del receptor A-II, un bloqueador beta o un antagonista del calcio de acción prolongada deben ser juzgados.

Tratamiento con fármacos antihipertensivos puede reducir la presión arterial por debajo de 140/90 mm Hg en hasta un 70 por ciento de los pacientes de edad avanzada con hypertension.21 Este porcentaje es menor que las tasas de control en los pacientes más jóvenes con hipertensión. Sin embargo, incluso una disminución de la presión sistólica de 15 a 20 mm Hg sin lograr un objetivo de presión arterial de menos de 140/90 mm Hg puede ser útil en la reducción de eventos relacionados con la enfermedad cardiaca coronaria en los ancianos.

El autor

MARVIN Moser, M. D. es profesor clínico de medicina de la Facultad de Medicina, New Haven, Conn Universidad de Yale. Y asesor médico de alto nivel para el Programa de Educación Nacional de la presión arterial alta de los Institutos Nacionales de Salud. Fue presidente de la Primera Comisión Nacional Conjunto sobre Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial y ha servido como miembro de todos los comités posteriores. El Dr. Moser recibió su grado médico de Downstate College of Medicine y completó su formación en cardiología en el monte Sinai Hospital, ambos en la ciudad de Nueva York.

La correspondencia se dirigirá a Marvin Moser, M. D. 13 Murray Hill Rd. Scarsdale, NY 10583. Las reimpresiones no están disponibles por parte del autor.

El Dr. Moser es un miembro de las oficinas de Merck de los altavoces & Co. Inc. SmithKline Beecham Pharmaceuticals, Wyeth Ayerst y Procter & Jugar. Se ha desempeñado como consultor de SmithKline Beecham Pharmaceuticals y Wyeth Ayerst Laboratories.

Referencias

14. M. Moser El manejo clínico de la hipertensión. 3ª ed. Caddo, Oklahoma. Comunicaciones Profesional de 1998.

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