Mi enfoque de tratamiento a los pacientes …

Mi enfoque de tratamiento a los pacientes ...

Abstracto

Lo que no ha cambiado?

Estudio del paciente

Diagnóstico

No hay mejor sistema de pronóstico que el Índice Pronóstico Internacional (IPI) 4 ha sido desarrollado (Tabla 1). Debido a que puede ser fácil de recordar (siempre y cuando se puede escribir mal las palabras aples) y retiene el significado pronóstico con nuevos enfoques de tratamiento, sigue siendo una ayuda útil en la planificación del tratamiento. Sin embargo, desde la introducción de rituximab la supervivencia en todas las agrupaciones IPI tiene improved.5,6

El régimen de tratamiento estándar

Sistema Nervioso Central Profilaxis

Está claro que la mayoría de los pacientes con linfoma de células B grandes difuso están en un bajo riesgo de metástasis del SNC. Para los pacientes cuyo metástasis CNS está destinado a aparecer coincidente con recaída sistémica, el valor de la profilaxis podría ser marginal. Factores al parecer, relacionados con la recaída del SNC incluyen sitios específicos de complicación (es decir, la nasofaringe, epidural, testicular, y otros sitios extraganglionares como el de mama, glándula suprarrenal, hueso y médula ósea), alta lactato deshidrogenasa en suero, albúmina sérica baja, la edad menores de 60 años, y más extensas disease.22

El uso de radioterapia

Seguimiento a largo plazo de los pacientes del ensayo internacional MabThera sugirió que aún puede haber un lugar para la radioterapia después del tratamiento con rituximab incluyendo para las personas con enfermedad voluminosa. Este ensayo comparó 6 ciclos de CHOP un régimen similar con el mismo régimen, más rituximab28 en pacientes más jóvenes con linfoma de células B grandes difuso que tenía un buen pronóstico. Los pacientes recibieron radioterapia a los sitios de la enfermedad inicialmente voluminosos después de la finalización de la quimioterapia. La radioterapia parecía eliminar el impacto negativo en el pronóstico anticipado de disease.29 voluminosos

El Lugar de Trasplante

trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas sigue siendo el mejor tratamiento para los pacientes con recaída de la quimioterapia y minúsculas. El lugar del trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas después de la recaída después de un régimen con rituximab ha sido questioned.31 Sin embargo, un informe reciente del Reino Unido sugiere que los pacientes que permanecen sensibles quimioterapia después de la recaída son todavía tratan mejor con un autotransplant.32 Los autores encontrado una supervivencia a 5 años libre de eventos del 51% en los pacientes que sólo recibieron históricos CHOP y 72% en los pacientes que recibieron un trasplante después de la recaída que fueron tratados inicialmente con CHOP-R. Arroz o DHAP parece ser un régimen razonable utilizar para la citorreducción antes transplant.33 lo general el uso de arroz.

Ya sea un autotrasplante debe ser ofrecido a cualquier paciente que se presenta con la enfermedad de muy alto riesgo como adyuvante después de una remisión inducida con un régimen de quimioterapia con rituximab sigue siendo problemática. Sin embargo, un informe reciente del estudio intergrupo de Estados Unidos encontró una mejor supervivencia sin complicaciones (75% vs 41%) y la supervivencia global (82% vs 64%) para los pacientes de alto IPI que recibieron trasplantes en remisión completa o remisión parcial después de las 6 ciclos de CHOP-R vs aquellos que recibieron 2 ciclos más de CHOP-R.34 todavía puede haber algunos pacientes que serían apropiadas para el trasplante en la primera remisión.

trasplante alogénico tiene una utilidad limitada en el tratamiento de pacientes con linfoma de células B grandes difuso. Un informe reciente del Centro de Sangre Internacional y de médula ósea de Investigación de Trasplantes mostró un mayor mortalidad a 1 año relacionada con el tratamiento (41% vs 12%), una frecuencia similar de la recaída después del trasplante, y una menor supervivencia global a los 5 años (22 % frente a 49%) con el trasplante alogénico que con transplant.35 autólogo sin embargo, es evidente que algunos pacientes pueden someterse a un trasplante de células madre hematopoyéticas alogénicas, por lo general con un régimen de acondicionamiento de intensidad reducida, y lograr la supervivencia libre de enfermedad prolongada, después del fracaso de autotrasplante .36,37 rara vez recomiendo el trasplante alogénico de un paciente con linfoma de células B grandes difuso. Siempre a favor de trasplante autólogo como parte del tratamiento para una recaída inicial. He recomendado el trasplante alogénico de vez en cuando a un paciente joven, ajuste que ha fallado el trasplante autólogo y tiene un hermano donante HLA compatible.

Imagen de vigilancia en remisión

El diagnóstico de la recaída

Tal vez el problema más importante en el cuidado de pacientes con linfoma de células B grandes difuso en remisión es no volver a iniciar el tratamiento para la recaída en ausencia de una biopsia que confirma la recaída. Mis colegas y yo hemos mantenido un seguimiento de los diagnósticos sorpresa en pacientes con recaída obvio que hemos visto a lo largo del años3 Estos incluyen otros tumores malignos, otros linfomas, infecciones (es decir, hongos o micobacterias), y la sarcoidosis. En los últimos años hemos tenido pacientes en los que hemos considerado de iniciar el tratamiento por lo que pareció una recaída evidente que, en la biopsia, tenía la histoplasmosis, coccidioidomicosis, y la sarcoidosis. Los pacientes que logran una remisión completa y podrían ser curadas deben Nunca ser tratado por la recaída sin probar la recurrencia de su linfoma.

¿Que ha cambiado?

Creciente importancia de las exploraciones PET

Cuando PET FDG (en adelante denominado PET) se introdujeron por primera vez en el cuidado de pacientes con linfoma, pronto se vio que tenían un gran potencial para influir en la atención. Sin embargo, como una cita atribuida a Bear Bryant, el gran entrenador de fútbol americano de Alabama, en relación con el gran potencial de un joven jugador de fútbol va, potencial es lo que aún no ha terminado. Ahora hemos llegado al punto en que los escáneres PET han cumplido gran parte de su temprana potencial en el tratamiento de pacientes con linfoma de células B grandes difuso, y existe la posibilidad de que la PET provisional podría cambiar aún más la gestión de los pacientes con esta enfermedad. La PET se deben hacer siempre con un escáner de PET y la tomografía computarizada (TC) se combinaron para maximizar la precisión.

En la actualidad no uso la PET después de 2 o 3 ciclos de tratamiento a la terapia directa. Sin embargo, es posible que este se convierta en el enfoque de tratamiento estándar en el futuro.

A pesar de la vigilancia de la PET en pacientes con linfoma de células B grandes difuso en remisión no son específicos y no deben llevarse a cabo de forma rutinaria, en pacientes con sospecha de recidiva, PET puede ser extremadamente útil para identificar el mejor sitio para hacer una biopsia. Desafortunadamente, muchas compañías de seguros no autorizar a un estudio de PET en este entorno.

Los pacientes con cardiopatía

Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva que desarrollan grandes difuso linfoma de células B presentan un problema difícil. Doxorrubicina, el agente quimioterapéutico tradicional más activa en el linfoma de células B grandes difuso, se asocia con un riesgo significativo de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, y la mayoría de los médicos creen que estaría contraindicado. Un número de enfoques se han propuesto para el tratamiento de estos pacientes. Estos incluyen la eliminación de doxorrubicina de CHOP-R, sustituyendo mitoxantrona para la doxorrubicina, la sustitución de la doxorrubicina encapsulada en liposomas, 55 sustituyendo etopósido para la doxorrubicina, utilizando bendamustina-R, 56 y sustituyendo procarbazina para doxorubicin.2

El reconocimiento de distintos subtipos que podría o no se requiere enfoques de tratamiento especial

Grandes difuso Linfoma de células B en la clasificación de la Organización Mundial de la Salud Nueva

Difuso de células B grandes linfoma Variantes y otros desórdenes que requieren enfoques de tratamiento especial

Las variantes morfológicas que requiere tratamiento Modificación

Específicas sitios anatómicos que requieren tratamiento de modificación

Los pacientes con linfomas cutáneos de células B que son diagnosticados como que tienen linfoma de células B grandes difuso podría encajar en 1 de 2 categorías. cutáneo primario linfoma difuso de células B grandes, el tipo de la pierna, por lo general se presenta en las piernas de ancianos women.68 Mi experiencia ha sido que estos tumores persiguen un curso agresivo y la mayoría de los pacientes no logran una remisión duradera con regímenes tales como CHOP-R . He visto a otros pacientes con linfoma cutáneo de células B, a menudo se presenta en el cuero cabelludo y, a menudo en los pacientes más jóvenes, con diagnóstico de linfoma de células B grandes difuso. Estos tumores probablemente pertenecen a la categoría primaria de la OMS celda central del folículo cutánea lymphoma.69 Estos pacientes tienen un tumor que se trata mejor con la escisión o la radioterapia con implicación de campo y no requieren tratamiento sistémico. Debido a que el tratamiento y el pronóstico varían tanto, es importante hacer todos los esfuerzos posibles para distinguir entre estas 2 entidades.

Intravascular y el linfoma de células B grandes difuso leucémica representan otras 2 variantes. Ambos son presentaciones raros de linfoma de células B grandes difuso. Sólo el linfoma de células B grandes intravascular tiene una categoría de la OMS classification.70 Los pacientes con intravascular grande difuso linfoma de células B a menudo se presentan dilemas diagnósticos. Los tumores crecen en asociación con células endoteliales y pueden perturbar la función de cualquier órgano implicado. Los pacientes que puedan ser vistos en los Estados Unidos a menudo presentan SNC o manifestaciones cutáneas. Sin embargo, el último paciente que vi presentó con insuficiencia hepática. En ausencia de un alto grado de sospecha, estos pacientes no podrían ser diagnosticados hasta la autopsia. De hecho, a menudo son sujetos de conferencias clínico-patológicas. También hay una variante asiática que presenta típicamente con hepatoesplenomegalia, pancitopenia, y el síndrome hemofagocítico.

Los pacientes con intravascular linfoma difuso de células B grandes suele responder a CHOP-R o regímenes similares y pueden tener a largo plazo, la supervivencia libre de enfermedad si logran una completa remission.71,72 la profilaxis del sistema nervioso central deben ser considerados, y tengo ofrecido trasplante en remisión completa a algunos pacientes con este tipo de linfoma de células B grandes difuso.

Los pacientes con linfoma difuso de células B grandes que se presenta con la leucemia (es decir, células de linfoma de circulación grandes) se han pensado para tener una terrible pronóstico. Sin embargo, una serie reciente de pacientes tratados en la Universidad de Emory y la Universidad de Nebraska demostró que estos pacientes pueden lograr una remisión completa cuando son tratados con regímenes que contienen rituximab y que estas remisiones pueden ser durable.73

Las variantes altamente proliferativas de linfoma difuso grande de células B

Una serie de subgrupos de grandes difusas ajuste linfoma de células B en esta partida. Estos incluyen los linfomas en la interfaz entre grandes difuso linfoma de células B y el linfoma de Burkitt, linfoma de 74 Doble golpe (para nuestros propósitos los que tienen MI C y reordenamiento BCL2 reordenamiento), grandes linfomas difusos de células B que sobreexpresan MI C. y los que tienen Ki-67 expresión de más de 90%, pero encaja en ninguno de los otros subgrupos. Existe un considerable solapamiento entre estos grupos. Por ejemplo, aproximadamente el 25% y el 75% de los tumores que se considere que la interfaz entre el linfoma de células B grandes difuso y el linfoma de Burkitt se doble golpeó lymphomas.58,75 No está claro cuántos de los casos notificados de MI C -sobreexpresan grandes linfomas difusos de células B en realidad podrían haber sido los linfomas de doble golpe.

Mi enfoque para los pacientes con linfomas de doble golpe, los tumores que se identifican como en la interfaz entre difuso de células B y el linfoma de Burkitt, y los tumores que son MI C -positivo es utilizar EPOCH-R. El régimen de infusión se ha demostrado que tienen una alta tasa de curación en pacientes con Burkitt lymphoma81 y para ser al menos tan eficaz como CHOP-R en pacientes con linfoma de células B grandes difuso típico. Considero realizar un autotrasplante en la primera remisión, particularmente en pacientes con linfomas de doble golpe.

Mediastinal Gray Zona de linfoma

Otros subtipos de linfoma difuso de células B grandes de los que pudieran tratarse de manera diferente

Un subgrupo de pacientes con linfoma de células B grandes difuso sobreexpresa la proteína CD30, que se encuentra normalmente en el linfoma anaplásico de células grandes, aunque a una concentración más baja que la observada en el linfoma anaplásico de células grandes. Además, un subconjunto de pacientes con linfoma de células B grandes difuso sobreexpresa el linfoma anaplásico de la proteína quinasa (ALK) .89,90 Brentuximab Brentuximab ha demostrado ser de gran actividad en tumores CD30-expresión, y el inhibidor de ALK crizotinib ha demostrado ser activo en los linfomas de células T que expresan ALK-pulmonar y cancers.91,92 Si los ensayos son positivos, brentuximab vedotina y crizotinib podrían cambiar la práctica para los pacientes con linfoma de células B grandes CD30-positivas y ALK-positivo difuso.

Conclusión

Glosario de regímenes de quimioterapia

CHOP = ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona

CHOP-R = rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona

CHOP-R-21 = 21 días del ciclo de rituximab con ciclofosfamida estándar, doxorrubicina, vincristina y prednisona

CHOP-R-14 = 14 días del ciclo de rituximab con ciclofosfamida estándar, doxorrubicina, vincristina y prednisona

EPOCH-R = etopósido, doxorrubicina, vincristina (por infusión de 96 h) y ciclofosfamida, prednisona, rituximab

ARROZ = rituximab, ifosfamida, carboplatino, etopósido

DHAP = dexametasona, altas dosis de citarabina, cisplatino

CODOX-M / IVAC = ciclofosfamida, vincristina, doxorubicina, citarabina, metotrexato / etopósido, ifosfamida, citarabina

Notas al pie

Los posibles intereses en competencia: El autor ha sido consultor de Eisai, Seattle Genetics, Espectro, Genentech, y Ziopharm.

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Se proporcionan artículos de Mayo Clinic Proceedings aquí por cortesía de La Fundación Mayo para la Educación e Investigación Médica

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