Manual HSS Ch, lesiones de la piel de la artritis.

Manual HSS Ch, lesiones de la piel de la artritis.

Desde el Manual de FSS de la reumatología y Trastornos ortopédicos para pacientes ambulatorios

Joseph A. Markenson, MD
Médico Adjunto, Hospital for Special Surgery
Profesor de Medicina Clínica, Weill Cornell Medical College
Médico Adjunto, Departamento de Medicina, el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center

Petros Efthimiou, MD
Reumatología Fellow
Hospital for Special Surgery

PUNTOS CLAVE

  • Artritis psoriásica (PSA) es una artropatía inflamatoria crónica de las articulaciones periféricas y el esqueleto axial, que ocurre en un subconjunto de pacientes con psoriasis.
  • La artritis puede preceder a la piel lesión psoriásica en el 13-17% de los casos.
  • La extensión de la enfermedad de la piel generalmente no paralelo actividad de la artritis.
  • Los hallazgos radiológicos considerados “clásicos” para PSA incluyen DIP asimétrica erosión articular y anquilosis, deformidad “de lápiz en la taza” y la reabsorción de los mechones de las falanges, y periostitis “esponjoso”.
  • APs sigue un curso moderado que afecta a pocas articulaciones. Sin embargo, en el 20% de los casos evoluciona hacia una artritis debilitante destructiva.
  • El paradigma moderno tratamiento es un tratamiento agresivo precoz con FAME destinadas a pruebas de estado de la enfermedad para evitar daños en las articulaciones.
  • INTRODUCCIÓN

    La artritis psoriásica (APs) es una artropatía inflamatoria crónica de las articulaciones periféricas y el esqueleto axial, que ocurre en 7-42% de los pacientes con psoriasis, que afecta 1- 3% de la población general.

  • Psoriasis por lo general aparece en la segunda a la tercera décadas, pero la aparición de la artritis asociada por lo general se retrasó por dos décadas. Sin embargo, 13-17% de los pacientes con artritis psoriásica se presentan con síntomas articulares antes de la aparición de lesiones en la piel, lo que hace un tanto difícil el diagnóstico. Mientras que la enfermedad de la piel es un marcador de diagnóstico útil para la artritis psoriásica, su alcance no se correspondió con la actividad de la artritis.
  • entesopatía o inflamación en los sitios donde los tendones y los ligamentos se unen al hueso es un rasgo distintivo de la artritis psoriásica. La entesis, compuesto por fibrocartílago y colágeno tipo II, es una estructura muy vascularizada destinado a absorber y disipar la tensión mecánica y parece ser el objetivo principal de la artritis psoriásica.
  • ETIOPATOGENIA

    1. La patogénesis de la artritis psoriásica sigue siendo desconocido. Hay pruebas de los procesos inmunológicos que causan distintas persistente de la piel y la inflamación sinovial que no se comparten con la artritis reumatoide. Un predominio de linfocitos T CD8 + expandidas clonalmente en la piel y el tejido sinovial, sugiere la presencia de un antígeno de activación.
    1. El patrón de citoquinas pro-inflamatorias (TNF-a, IL-1, IL-6, y IL-8), expresada en la APs líquido sinovial y explantes quirúrgicos, es similar a la RA, con citocinas expresadas en niveles aún más altos. Los niveles elevados de TNF-a se encuentran en la psoriasis en placas psoriásicas y la piel no afectada por igual.
    2. La angiogénesis se cree que desempeñan un papel fundamental en la fisiopatología de la artritis psoriásica sinovitis y es controlado por factores de crecimiento tales como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y angiopoyetinas Ang-1 y Ang-2, que a su vez puede ser controlado por citoquinas tales como TNF a.
    3. precursores de los osteoclastos se encuentra en grandes cantidades en la sangre de pacientes con artritis psoriásica y la probabilidad de participar en el desarrollo de daño en las articulaciones. Por otra parte, la regulación positiva marcada de la osteoclastogénesis RANKL potenciador y baja expresión de su antagonista natural de la osteoprotegerina (OPG) se detectaron en los tejidos sinoviales psoriásicas.
  • Los factores genéticos juegan un papel importante. Los parientes de primer grado de pacientes con artritis psoriásica tienen un riesgo del 40-50% de desarrollar la enfermedad. La concordancia entre gemelos monocigóticos es alta (70%) en comparación con RA (30%). HLA-B27 ha sido claramente asociada con la enfermedad axial y HLA DR4 con afectación poliarticular periférica en la artritis psoriásica. CARD15 es el primer gen no MHC que ha sido recientemente asociado con la artritis psoriásica.
  • Agentes infecciosos se han sospechado durante mucho tiempo para actuar como desencadenantes de enfermedades
  • Psoriasis y artritis psoriásica tienden a ser más agresivos en el VIH pacientes infectados, aunque la incidencia de la psoriasis en estos pacientes no es mayor que en la población general. genes HLA asociados (HLA BW38, BW39, y CW6) se encuentran en una frecuencia similar a la observada en pacientes no infectados por VIH con PSA. Esto está en contraste con VIH asociado ReA, donde la frecuencia de HLA B27 puede ser mayor que 75%.
  • Una historia de trauma a menudo precede al diagnóstico de la artritis psoriásica, lo que sugiere la presencia de un posible fenómeno de Koebner “interno” (la aparición de la psoriasis en sitios de lesión cutánea traumática).
  • PREDOMINIO

    Recientes estudios epidemiológicos basados ​​en la comunidad han sugerido una tasa de incidencia de aproximadamente 6 / 100.000 por año y una prevalencia de 1/1000. La razón hombre: mujer es de 1: 1. y el pico de incidencia se produjo a 45-54 años de edad.

    MANIFESTACIONES CLÍNICAS

    1. Por lo general, los pacientes se presentan con dolor y rigidez de las articulaciones afectadas, que tienden a ser menos sensibles que las articulaciones afectadas en la AR. La rigidez matinal de más de 30 minutos se observa en mayor que 50% de los pacientes.
  • Cinco patrones distintos de PSA son reconocidos:
    1. Oligoarticular (cuatro o menos articulaciones inflamadas) Enfermedad que constituye el 70% de todos los casos de artritis psoriásica, es característicamente asimétrica y afecta a unos pocos interfalángica distal dispersos (DIP), interfalángica proximal (IFP), y metacarpofalángicas (MCP) articulaciones, rodillas, tobillos y pies. Estos son a menudo en asociación con dactilitis, que se manifiesta por hinchazón difusa de uno o más dedos y de los pies en una configuración de salchicha dígitos. Esta inflamación difusa no se ve en la AR y es debido a la intensa y difusa cambios inflamatorios tanto en las articulaciones y los tejidos blandos.
    2. participación asimétrica de las articulaciones interfalángicas distales de las manos y los pies se refiere a veces como la artropatía psoriásica “clásico”, pero este patrón aparece en tan sólo 10% de los casos. Dedos afectados a menudo tienen características cambios en las uñas psoriásica.
    3. artritis mutilante es una forma particularmente incapacitante se presenta en aproximadamente el 5% de todos los casos de artritis psoriásica. La deformidad, más llamativa en los dedos y dedos de los pies, es causada por la osteolisis de las articulaciones afectadas.
    4. poliartritis simétrica (Parecido a la artritis reumatoide) es por lo general el factor reumatoide negativo, y constituye aproximadamente el 15% de todos los casos de PSA. Los síntomas constitucionales tales como la rigidez matutina y la fatiga son comunes y tienden a paralelo la actividad de la enfermedad articular.
    5. espondiloartritis psoriásica ocurre en hasta un 5% de los pacientes con artritis psoriásica y se presenta con características clínicas y radiológicas de la inflamación axial y sacroilíaca. Esto puede ser indistinguibles de los de la artritis reactiva y su participación tiende a ser asimétrica en oposición a la columna vertebral y sacroilíaca enfermedad simétrica de la espondilitis anquilosante. El antígeno de histocompatibilidad HLA B27 se encuentra en el 40% de este grupo.
    6. entesopatía. mientras inusual en la AR, es una característica principal de PSA. Las manifestaciones clínicas comunes de la artritis psoriásica incluyen entesopatía en la fascitis plantar, epicondilitis, tendinitis de Aquiles, y entesitis de las inserciones ligamentosas alrededor de los huesos de la pelvis.
    7. manifestaciones extraarticulares. Conjuntivitis y uveítis ocurren en hasta un tercio de los pacientes con artritis psoriásica. La insuficiencia aórtica rara vez puede complicar la artritis psoriásica.
    8. síndrome de SAPHO (Sinovitis, acné, pustulosis palmoplantar (50-60% tienen esta u otra forma de psoriasis), hiperostosis y osteítis) a menudo se considera una variante de las características de PSA en común con artritis psoriásica incluyen sinovitis asimétrica, pustulosis, entesopatía (por ejemplo, dolor en el pecho anterior ) y la participación de la articulación sacroilíaca. Sin embargo, la constelación de síntomas muy característicos y la ausencia de HLA-B27 sacroileítis asociados ayudan a diferenciar este síndrome.
    9. EXAMEN FÍSICO

      1. examen musculoesquelético muestra todos los signos cardinales de la inflamación en los periféricos, la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas afectadas. La forma más común de artritis psoriásica tiene el patrón asimétrico característico de participación dígitos. participación conjunta IP se asocia a menudo con un aspecto de salchicha de los dígitos (dactilitis). Las articulaciones inflamadas pueden tener una coloración rojo púrpura, una característica rara vez se ve en la AR.
    10. psoriasis en la piel puede ser obvio o puede ser representado sólo como un parche oscuro en el cuero cabelludo, el ombligo, los codos, las rodillas o pliegue interglúteo, caspa, picaduras o clavo (onicodistrofia). APs sigue generalmente lesiones cutáneas o uñas bien establecidos, aunque algunos pacientes exhiben patrones característicos de PSA en la ausencia de las lesiones de la piel característicos (capítulo 16).
    11. cambios en las uñas por sí sola no puede ser diagnóstica, pero mayor de 20 hoyos es sugerente y más de 60 pueden ser de diagnóstico de la artritis psoriásica. participación del clavo se correlaciona estrechamente con la piel y artríticas cambios, especialmente de las articulaciones DIP. infecciones fúngicas y bacterianas también pueden causar hiperqueratosis y onicolisis, y debe ser descartado antes de atribuir cambios en las uñas de la psoriasis.
    12. Las investigaciones diagnósticas

      1. PRUEBAS DE LABORATORIO
        No hay pruebas de laboratorio definitivas en la artritis psoriásica.
      1. la anemia de la enfermedad crónica puede ocurrir en el PSA, como la trombocitosis lata
      2. velocidad de sedimentación globular (VSG) y otros reactantes de fase aguda son elevados y en paralelo la actividad de la artritis.
      3. hipergammaglobulinemia policlonal y hypercomplementemia en ocasiones se presente y reflejar la actividad inflamatoria.
      4. ácido úrico en suero puede ser el evated en el 10-20% de los pacientes con psoriasis como resultado de la renovación de las células de la piel de alta.
      5. Los anticuerpos antinucleares y pruebas de factor reumatoide suelen ser negativos.
      6. marcadores de HLA rara vez se buscaron .
      1. Las características radiográficas considerados clásicos son las erosiones que implican predominantemente las articulaciones DIP de los dedos y las articulaciones interfalángicas de los dedos de los pies. anquilosis ósea de las articulaciones DIP de la mano y los dedos del pie, junto con la proliferación ósea de la base de la falange distal, y la resorción de los mechones de las falanges distales de las manos y los pies también se ven comúnmente. Estos son muy distintos de los cambios observados en la AR.
      2. periostitis esponjosas de las grandes articulaciones, ” el lápiz en la copa ” aparición de las articulaciones DIP, la ausencia de simetría, y la destrucción bruta de pequeñas articulaciones aisladas. Los cambios en las articulaciones sacroilíacas (SI) y la columna vertebral pueden ser similares a los observados en la espondilitis anquilosante, pero los cambios SI articulaciones y la columna en la artritis psoriásica son a menudo unilateral.
      3. La resonancia magnética puede ser más sensibles que las radiografías simples en la detección de la entesitis y articular la participación temprana y periarticular. Sacroileítis detectado por resonancia magnética se correlaciona con el movimiento de la columna restringida y una mayor duración de la artritis psoriásica. pruebas de resonancia magnética del aumento del contenido de agua en la médula ósea, conocida como “edema óseo”, se encuentra con frecuencia en la artritis psoriásica (y otras espondiloartropatías inflamatorias) y se cree que es un “precursor” de erosiones. Estas anomalías no mejoran después de la terapia con medicamentos anti-TNF.

      DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

      1. Las lesiones cutáneas de la artritis reactiva (REA) a menudo se asemejan a la psoriasis pustulosa. ARe suele afectar a las articulaciones grandes y con poca frecuencia involucra las articulaciones DIP o produce dígitos salchichas. La incidencia de HLA B27 es mayor en ReA. En las radiografías, artritis reactiva puede demostrar periostitis de las superficies plantar del calcáneo, huesos metatarsianos, o los tobillos. En la artritis psoriásica, periostitis se limita generalmente a los huesos largos.
    13. PSA debe ser diferenciada de la gota por la ausencia de cristales de urato monosódico en el líquido sinovial. La hiperuricemia puede ocurrir hasta en el 20% de los pacientes con psoriasis en la piel, pero es poco común en los brotes agudos de artritis psoriásica. En contraste con monoarticular la artritis psoriásica, la artritis gotosa aguda generalmente se resuelve por completo en 1 a 2 semanas, incluso si no se trata. De vez en cuando las dos condiciones pueden coexistir.
    14. confundido con frecuencia con artritis reumatoide. PSA puede ser diferenciado en función de distintos clínica (dactilitis, onicolisis, espondilitis, sacroileítis, afectación de la articulación asimétrica, la participación DIP y placas de psoriasis en la piel), serológica (habitual ausencia de elevación del factor reumatoide), y las características radiológicas, incluyendo la proliferación ósea y osteolisis en tendones, ligamentos, y las inserciones capsulares (entesis). Debido a que tanto la RA y la psoriasis son comunes, pueden coexistir. A veces es difícil diferenciar la AR de la artritis psoriásica y que no da lugar a problemas terapéuticos debido a que su tratamiento es bastante similar. Véase la Tabla 41-1.
    15. Tabla 41-1
      Comparación entre la artritis psoriásica y la artritis reumatoide

      (-) no visto; (+/-) Poco frecuentes; (+) Común; (++) Muy comunes
      Adaptado de Gladman D. artritis psoriásica. Oxford Textbook de Reumatología. 3ª ed .; 2004

      TRATAMIENTO

      1. El tratamiento de la artritis psoriásica incluye terapias que trabajan a menudo tanto para la condición de la piel y la enfermedad de las articulaciones. Los reumatólogos y dermatólogos tienen que acercarse a la enfermedad como un equipo con una estrecha colaboración para obtener resultados óptimos. Esto ha sido especialmente cierto después de la introducción del medicamento biológico que tiene la capacidad de inducir la remisión en tanto la psoriasis y la artritis psoriásica y el nuevo paradigma del tratamiento agresivo precoz con el fin de detener la progresión radiográfica y limitación funcional.
    16. Las lesiones cutáneas son tratados con medicamentos tópicos, destinadas a controlar la proliferación inflamación y la piel, incluyendo el alquitrán, antralina, pomada de vitamina D y los corticosteroides tópicos. En casos refractarios, se emplean medicamentos sistémicos tales como metotrexato (MTX), PUVA (psoraleno y luz ultravioleta A), derivados del ácido retinoico, la ciclosporina y agentes biológicos más recientemente (TNF inhibidores y bloqueantes de co-estimulación).
    17. AINE (Y los inhibidores selectivos de la COX-2) son eficaces en el control inflamatoria leve de PSA. Sin embargo, no existen estudios sistemáticos acerca de su uso en la artritis psoriásica y no hay estudios comparativos para ayudar al clínico seleccionar un compuesto específico. Los AINE no modifican el curso de la enfermedad, ni previenen erosiones, aunque pueden ser eficaces para mejorar los síntomas. Se utilizan en conjunción con DMARDs que se inicia poco después del diagnóstico.
    18. FAME se utilizan poco después de que se haga el diagnóstico. La combinación de dos DMARD (por lo general metotrexato con ciclosporina) puede ser eficaz incluso en pacientes que no responden a ninguno de los fármacos solos.
      1. El metotrexato (MTX) es el DMARD más ampliamente utilizado en el PSA, ya que es eficaz para la piel y los síntomas de artritis, de acción rápida y bien tolerado. Las preocupaciones por la enfermedad grave del hígado como resultado de la terapia con metotrexato a partir de los primeros informes de su uso en la psoriasis parecen haberse aliviado ya que el uso más juicioso de ácido fólico o folínico se ha convertido en un lugar común y el calendario de dosis semanal es universal. monitorización frecuente de las pruebas de función hepática y de la albúmina y una biopsia de hígado después de una dosis acumulada de 1,5 gramos o 4-5 años de tratamiento todavía está indicado. Esto a pesar del Colegio Americano de Reumatología directrices que no recomiendan una biopsia de este tipo en los pacientes con AR a menos que existan alteraciones persistentes en las pruebas de función hepática antes mencionados. Esto refleja la sensación de que la presencia de la psoriasis cambia la ecuación toxicidad hepática potencialmente hacia una mayor propensión a daños en el hígado relacionada con metotrexato.
      2. La ciclosporinaUN funciona bien para la piel y enfermedades de las articulaciones, así, pero la toxicidad limita su utilidad. La observación cuidadosa de la presión de sangre y suero BUN / creatinina es esencial.
      3. Sulfasalazina, leflunomida, azatioprina, micofenolato mofetil, antimaláricos, y el oro se han utilizado con eficacia modesta en la artritis psoriásica, sulfasalazina puede ser utilizado en pacientes con VIH con PSA.
      4. Los agentes biológicos han revolucionado el tratamiento de la psoriasis de la piel y artritis psoriásica igual. Los avances en la comprensión de los mecanismos inmunes que contribuyen a la fisiopatología de la artritis psoriásica han permitido la focalización de los componentes específicos de la respuesta inmune. Como resultado ha surgido una nueva clase de agentes terapéuticos que es altamente eficaz en el tratamiento de síntomas (de la piel y de las articulaciones), detener la progresión de la enfermedad y la mejora de calidad de vida. En la actualidad, los agentes biológicos se dividen en dos amplias categorías (Tabla 41-2):
        1. Inhibidores del FNT (etanercept, infliximab, adalimumab). Etanercept fue el primer agente anti-TNF para ser aprobado en los EE.UU. para el tratamiento de la psoriasis y la artritis psoriásica. En la psoriasis se utiliza en dosis más altas (50 mg por vía subcutánea dos veces por semana) durante los tres primeros meses de la terapia antes de cambiar a la dosis estándar de 25 mg dos veces por semana. Infliximab y adalimumab están actualmente en ensayos clínicos avanzados. El efecto del bloqueo de TNF en la artritis psoriásica ha sido muy dramática, superando en ocasiones el efecto terapéutico de la AR.
        2. inhibidores de co-estimulación (alefacept, efalizumab) ambos han sido aprobados para el tratamiento de la enfermedad grave de la piel y están en fase de ensayo para su uso en la artritis psoriásica.
          1. alefacept. una proteína de fusión LFA-3 / IgG1, bloquea la interacción entre CD2 sobre los linfocitos T y LFA-3 en células presentadoras de antígenos (APC). También provoca la apoptosis de los linfocitos T a través de la mediación entre las células NK y T. Se administra como una inyección semanal intramuscular (15 mg) durante 12 semanas, con un estrecho seguimiento del recuento de CD4 en sangre periférica (debe ser gt; 250 células / mL)
          2. efalizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra la subunidad CD11a de LFA-1 expresado en los linfocitos T, evitando su interacción con ICAM-1 (upregulated en la psoriasis), expresado en las APC, queratinocitos, células endoteliales y fibroblastos. Bloque de co-estimulación causa la pérdida de función de los leucocitos.
            1. Los corticosteroides sistémicos aplicación puede haber limitado en el tratamiento de la artritis psoriásica, pero eficaz para el control de los brotes agudos. Para los pacientes con enfermedad oligoarticular, donde los resultados de discapacidad de la participación de una o unas pocas articulaciones, la terapia con esteroides intraarticular pueden ser preferidas para uso sistémico.
            2. derivados del ácido retinoico (etretinato) en ensayos abiertos mostraron algún beneficio, pero necesitará más tiempo para actuar de enfermedad de las articulaciones (3-4 meses) que otras terapias. Etretinato no se puede usar en mujeres en edad fértil. Los efectos secundarios incluyen lesiones mucocutáneas (sequedad), artralgias y proximales. Deben evitarse en la enfermedad axial, ya que las calcificaciones extra-espinales pueden desarrollar.
            3. La fotoquimioterapia con metoxipsoraleno y onda larga luz ultravioleta A (PUVA) puede beneficiar a un grupo de pacientes no espondilótica con síncronos bengalas articulaciones y la piel.
          3. Terapia física se utiliza como un complemento a la terapia con medicamentos para ayudar a preservar la amplitud del movimiento articular y reducir al mínimo la debilidad muscular.
          4. Cirugía reconstructiva es de valor en los pacientes con destrucción articular en fase terminal.
          5. Tabla 41-2
            El tratamiento de la artritis psoriásica con agentes biológicos

            etanercept. humano p75 del receptor de TNF / IgG1 proteína de fusión neutraliza tanto TNFa y TNFß (Linfotoxina). Mejora tanto la psoriasis y la artritis psoriásica.

            alefacept. es un ser humano LFA-3 / IgG1 proteína de fusión, que se une al receptor de CD2 en células T, con lo que agotan selectivamente las células T efectoras de memoria CD45RO +, aprobados para la enfermedad severa de la piel, trabajó para la artritis psoriásica en un pequeño ensayo abierto y actualmente en fase de ECA.

            efalizumab. humanizado mAb interrumpe el coestimuladora de las células T LFA-1-ICAM-1 Interacción. Está aprobado para la psoriasis severa en la piel y en la actualidad está siendo sometido a ensayos para la indicación de la artritis psoriásica.

            PRONÓSTICO

            El pronóstico para los pacientes con artritis psoriásica varía generalmente de acuerdo con el patrón anatómico:

            1. La mayoría de los pacientes tienen una enfermedad leve, localizada. que afecta sólo unas pocas articulaciones. Para estos pacientes, el pronóstico es generalmente favorable.
          6. Aproximadamente el 20% de los pacientes desarrollan incapacitante severa y artritis deformante. características de pronóstico adversos durante la primera visita a la clínica incluyen derrame de más de 5 articulaciones y la alta tasa de uso DMARD anterior, mientras que una baja ESR parecía tener un efecto protector.
          7. La espondiloartropatía axial de la artritis psoriásica está asociada con muchas de las mismas manifestaciones extraarticulares visto en la espondilitis anquilosante idiopática (uveítis, trastornos de la conducción, y aortitis). Estas características pueden contribuir significativamente a la morbilidad. Sólo los medicamentos anti-TNF parecen mejorar la médula y la inflamación de las articulaciones sacroilíacas.
          8. Las complicaciones de la terapia. especialmente corticosteroides, han sido un factor que contribuye a la mortalidad en varias series de gran tamaño. Los pacientes con enfermedad severa pueden tener mayor riesgo de mortalidad.
          9. El nuevo biológicos utilizado en el tratamiento de la artritis psoriásica son propensos a tener un profundo efecto en el pronóstico en los próximos años, ofreciendo el manejo de enfermedades altamente eficaz con rara, aunque los efectos secundarios potencialmente graves,. Debido a la desventaja de mayor costo, se deben establecer criterios para identificar los primeros pacientes con enfermedad grave que se beneficiarán más de estos agentes.
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