Últimas horas de vida, los síntomas finales de insuficiencia hepática.

Últimas horas de vida, los síntomas finales de insuficiencia hepática.

Volver al módulo 12: últimas horas de la Vida
Parte I: Los cambios fisiológicos y tratamiento de los síntomas durante el proceso de morir

Visión general de la disfunción neurológica en el proceso de morir

  • Los cambios neurológicos asociados con el proceso de la muerte son el resultado de múltiples factores concurrentes no reversibles, incluyendo:
    • hipoxemia
    • desequilibrio metabólico
    • Acidosis
    • la acumulación de toxinas debido a la insuficiencia hepática y renal
    • Los efectos adversos de la medicación
    • Septicemia
    • factores relacionados con la enfermedad
    • perfusión cerebral reducida
    • Los cambios neurológicos asociados con el proceso de muerte se pueden manifestar en 2 patrones diferentes que se han descrito como la "dos caminos a la muerte"
      1) La "camino habitual" que la mayoría de los pacientes siguen presentes como la disminución del nivel de conciencia que lleva al coma y la muerte
      2) La "difícil camino" que algunos pacientes siguen presentes como un delirio agitado debido a la excitación del SNC, con o sin sacudidas mioclónicas que conduce a coma y muerte. En base a la observación clínica, es probable que el riesgo de convulsiones tónico focales o grandes se incrementa a lo largo del "difícil camino", Sobre todo cuando las metástasis cerebrales están presentes

    La disminución del nivel de conciencia: Signos y síntomas

    Signos y síntomas

    • La mayoría de los pacientes atraviesan el "camino habitual para la muerte"
    • Ellos experimentan cada vez más somnolencia, duermen la mayor parte, si no todo el tiempo, y con el tiempo se convierten en unrousable
    • Ausencia de reflejos de pestañas en el examen físico indica un nivel profundo del coma equivalente a la anestesia completa

    Gestión (La comunicación con el paciente inconsciente)

      1. Planee con anticipación para reducir la angustia de la familia
    • Las familias con frecuencia se encuentra que la disminución de su capacidad de comunicarse es preocupante
    • Las últimas horas de vida son el momento en que más desean comunicarse con sus seres queridos
    • Como han observado muchos clínicos, el grado de sufrimiento de la familia parece estar inversamente relacionada con el grado en que se produjo la planificación y preparación previas
    • El tiempo pasado es probable que sea muy útil preparar a las familias
      2. Supongamos que el paciente inconsciente puede oír todo
    • Si bien no sabemos lo que los pacientes inconscientes se puede oír, la experiencia sugiere que a veces su conocimiento puede ser mayor que su capacidad de responder
    • Dada nuestra incapacidad para evaluar la comprensión de la muerte del paciente y la angustia que hablar "encima" el paciente puede causar, es prudente suponer que el paciente inconsciente escucha todo
    • familias y cuidadores profesionales aconsejan a hablar con el paciente como si él o ella era consciente
      3. Alentar a las familias para crear un entorno que le es familiar y agradable
    • Rodear al paciente con la gente, los niños, las mascotas, las cosas, la música y los sonidos que él o ella le gustaría
    • Incluir al paciente en las conversaciones cotidianas
    • Anime a la familia a decir las cosas que tienen que decir
    • A veces, puede parecer que un paciente puede estar esperando el permiso para morir
      • Si este es el caso, alentar a los miembros de la familia para dar permiso al paciente para "Déjalo ir" y mueren de una manera que le resulte más cómoda para ellos

      • El médico u otros cuidadores pueden sugerir a otros miembros de la familia Palabras como:

          "Yo sé que usted está muriendo, por favor, hágalo cuando esté listo"

            "te quiero. Te extrañaré. Nunca te olvidaré. Por favor, haga lo que tiene que hacer cuando esté listo"

              "Mamá y papá te quieren. Te extrañaremos, pero vamos a estar bien"
            • Como toque puede aumentar la comunicación:
              • Alentar a los miembros de la familia para mostrar afecto en formas que se utilizan para

              • Hágales saber que está bien mentir al lado del paciente de privacidad para mantener tanta intimidad ya que se sienten cómodos con

              El delirium terminales: Signos y síntomas

              Signos y síntomas

              • El delirio puede ser la primera señal para anunciar la "difícil camino hacia la muerte"
              • Con frecuencia se presenta como confusión, inquietud y / o agitación, con o sin día-noche reversión
              • Puede ser consecuencia de alguna de las causas habituales de delirio que figuran en el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) que puede acompañar el proceso de morir
              • delirio terminal de agitado puede ser muy angustiante para los cuidadores familiares y profesionales que no entienden que
              • Aunque el cuidado previo puede haber sido excelente, si el delirio va mal diagnosticado o no administrados, miembros de la familia es probable que recuerde una muerte horrible "en un terrible dolor" y se preocupan de que su propia muerte será el mismo

              Aspectos de Gestión

                1. Preparar familiares / cuidadores
              • En previsión de la posibilidad de delirio terminal, educar y apoyar a los cuidadores familiares y profesionales de entender:
                • Las causas del delirio de terminales
                • La finalidad y la irreversibilidad de la situación
                • Los enfoques para su gestión
                • Que lo que experimenta el paciente puede ser muy diferente de lo que los espectadores ven
                  2. Tratar las causas subyacentes sólo si la muerte no es inminente
                • Si presenta el delirio y el paciente no se percibe estar muriendo de forma activa, puede ser apropiado para evaluar y tratar de revertir los factores que contribuyen tratables
                  • Sin embargo, si el paciente está cerca de las últimas horas de su vida, esto sólo es efectivo en una minoría de casos

                  • enfoques estándar para el tratamiento del delirio se discuten en el Módulo 6: ansiedad, delirio, depresión
                  • Si la muerte es inminente, no será posible revertir las causas subyacentes. Concentrarse en:
                    • La gestión de los síntomas asociados con el delirio terminal de

                    • La colonización del paciente y la familia
                      3. Uso Los opioides con precaución
                    • Cuando gimiendo, gimiendo, y haciendo muecas acompañar la agitación y la inquietud, con frecuencia son mal interpretados como dolor
                    • Sin embargo, es un mito que el dolor se desarrolla repentinamente durante las últimas horas de la vida en que no ha sido previamente fuera de control
                    • Mientras que un ensayo con opioides puede ser beneficioso en el paciente inconsciente que es difícil de evaluar, los médicos deben tener en cuenta que los opioides pueden acumularse y añadir al delirio cuando el aclaramiento renal es pobre (véase el Módulo 4: Manejo del Dolor)
                    • Si el juicio de un aumento de los opioides no exime a la agitación o el delirio hace peor por el aumento de la agitación o la precipitación de sacudidas mioclónicas o convulsiones (raros), a continuación, seguir las terapias alternativas dirigidas a la supresión de los síntomas asociados con el delirio
                      4. Administración de Medicamentos del delirio
                    • Las benzodiazepinas se utilizan ampliamente, ya que son ansiolíticos, amnestics, relajantes musculares, y antiepilépticos
                      • Oral lorazepam 1-2 mg como un elixir o el comprimido previamente disuelto en 0,5 a 1,0 ml de agua y se administra en contra de la mucosa bucal q prn 1h se asentará mayoría de los pacientes con 2 a 10 mg / 24 horas. A continuación, se puede dar en dosis divididas, q 3-4h para mantener al paciente se estableció

                      • Para algunos pacientes muy agitados, altas dosis de lorazepam 20-50 + mg / 24 horas, se pueden requerirse

                      • Una infusión de midazolam de 1-5 mg SC o IV q 1h, precedido de bolos repetidos de carga de 0,5 mg q 15min al efecto, puede ser una alternativa efectiva rápidamente
                      • Los medicamentos neurolépticos puede ser necesaria para controlar el delirio para los pacientes en los que las benzodiazepinas demostrar excitatorio y no tiene el efecto deseado de sedimentación
                        • Haloperidol (0,5-2,0 mg de Q hs a q 6h para iniciar y se titula) administrado por vía intravenosa, subcutánea, o por vía rectal puede ser eficaz

                        • Clorpromazina (10-25 mg vo hs para q 6h para iniciar y se titula), administrado por vía intravenosa o por vía rectal, es una alternativa más sedante
                        • Las convulsiones pueden ser tratados con altas dosis de benzodiazepinas. Otros antiepilépticos como la fenitoína PR o IV, SC fosfenitoína, fenobarbital o 60-120 mg PR, IV o IM PRN q 10-20min pueden ser necesarias hasta que se establezca el control

                        Cambios en la respiración

                        Signos y síntomas

                        • Los cambios en el patrón respiratorio de un paciente moribundo pueden ser indicativos de afectación neurológica significativa
                        • Respiraciones pueden llegar a ser muy superficial y frecuente con un volumen corriente decreciente
                        • Los períodos de apnea y / o respiración de Cheyne-Stokes patrón pueden desarrollar
                        • uso de los músculos accesorios de la respiración puede llegar a ser prominente
                        • Unos pocos (o muchos) reflejas último aliento puede ser señal de la muerte
                        • Las familias y los cuidadores profesionales, muchas veces puede:
                          • Encuentra los cambios en los patrones de respiración para ser uno de los signos más angustiantes de la muerte inminente

                          • Temen que el paciente comatoso experimentará una sensación de asfixia

                          administración

                          • Educar y apoyo a la familia y cuidadores, ayudándoles a comprender que:
                            • El paciente que no responde no puede estar experimentando dificultad para respirar o "sofocante"

                            • El oxígeno en realidad puede prolongar el proceso de morir
                            • Las dosis bajas de opioides o benzodiazepinas son adecuadas para prevenir cualquier percepción de disnea (véase el Módulo 10: Los síntomas físicos comunes)

                            La pérdida de la capacidad de tragar

                            Signos y síntomas

                            • En las últimas horas de vida, debilidad y disminución de la función neurológica con frecuencia afectar la capacidad del paciente para deglutir
                            • El reflejo de la mordaza y la limpieza reflexiva de la disminución orofaringe y las secreciones se acumulan desde el árbol traqueobronquial
                            • Estas condiciones pueden ser más prominentes que el paciente pierde la conciencia
                            • La acumulación de saliva y secreciones de la orofaringe puede conducir a gorgoteo, chisporroteo o vibración sonidos con cada respiración
                              • Algunos han llamado a esto el "estertor" (Término con frecuencia desconcertante a las familias y cuidadores)

                              • Para las familias y los cuidadores profesionales sin preparación, que puede sonar como el paciente se asfixia

                              administración

                                1. Dejar de ingesta oral
                              • Una vez que el paciente es incapaz de tragar, cesar la ingesta oral
                              • Advertir a las familias y los cuidadores profesionales del riesgo de aspiración
                                2. Reducir la saliva y la secreción de producción
                              • El uso de medicamentos para reducir la producción de saliva y otras secreciones:
                                • Que minimicen o eliminen los gorjeos y sonidos crepitantes, y
                                • Puede ser utilizado como profilaxis en el paciente inconsciente moribundos
                                • Anécdota sugiere que se inicia el tratamiento antes, mejor funciona, ya que grandes cantidades de secreciones en el tracto digestivo superior son más difíciles de eliminar
                                • Sin embargo, el uso prematuro en el paciente que todavía está alerta puede conducir a un secado inaceptable de la mucosa oral y faríngea
                                • medicamentos recomendados y dosis incluyen:
                                  • La escopolamina 0,2-0,4 mg SC q 4h, o 1-3 parches transdérmicos q 72h o 0,1-1,0 mg / h por vía intravenosa o infusión continua SC

                                  • Glycopyrrolate 0,2 mg SC q 4-6h o 0,4-1,2 mg / día por vía intravenosa continua o SC

                                  • Mientras que la atropina puede ser igualmente eficaz, tiene un mayor riesgo de producir no deseada y o excitación cardiaca / CNS
                                    3. Uso de reposicionamiento para limpiar líquidos acumulados
                                  • Si el exceso de líquido se acumula en la parte posterior de la garganta y las vías respiratorias superiores, puede que tenga que ser aprobado por el reposicionamiento de la posición o el drenaje postural
                                  • Volviendo al paciente a un lado o una posición semiprono puede reducir gorgoteo
                                  • La reducción de la cabecera de la cama y la elevación del pie de la cama mientras el paciente está en una posición semi-propensa puede causar fluidos se muevan en la orofaringe de las que se pueden quitar fácilmente
                                  • No mantener esta posición durante más de unos pocos minutos a la vez que el contenido del estómago también pueden moverse inesperadamente
                                    4. Evitar la succión
                                  • No se recomienda la aspiración orofaríngea
                                  • Con frecuencia es ineficaz como fluidos están fuera del alcance del catéter
                                  • La aspiración puede tener sólo efectos indeseables, tales como:
                                    • La estimulación de una paciente de otra forma pacífica
                                    • Causando angustia para los familiares que están viendo

                                    La pérdida de control de esfínteres

                                    • Fatiga y pérdida de control de esfínteres en las últimas horas de la vida pueden conducir a la incontinencia de orina y / o heces
                                    • Ambos pueden ser muy angustiante para los pacientes y los miembros de la familia, sobre todo si las personas no se les advierte de antemano que pueden surgir estos problemas
                                    • Si se produce la incontinencia, la atención se debe prestar a la limpieza y cuidado de la piel
                                    • Un catéter urinario puede:
                                      • Reducir al mínimo la necesidad de que el cambio frecuente y limpieza
                                      • Evitar la ruptura de la piel
                                      • Reducir la demanda de cuidadores
                                      • Sin embargo, el cateterismo no siempre es necesario si el flujo de orina es mínima y se puede manejar con almohadillas absorbentes o superficies
                                      • Si la diarrea es considerable e implacable, un tubo rectal puede ser igualmente eficaz

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