JNNP Revista de Neurología, Neurocirugía …

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J Neurol Neurosurg Psiquiatría 2002; 73. i34-i41 doi: 10.1136 / jnnp.73.suppl_1.i34

“Este hombre necesita ver a un doctor!” Así que escribió un neurólogo exasperada después de examinar a un paciente en la sala de neurocirugía. Desafortunadamente este comentario todavía viene a la mente cuando se considera el manejo clínico de algunos problemas de la columna cervical.

La resonancia magnética (RM) ha dado lugar a una ola de referencias de los problemas de la columna cervical a los neurocirujanos. Sin embargo, en muchos casos, el problema es más evidente en la exploración de la evaluación clínica. La RMN no puede sustituir a la historia clínica y el examen clínico reflexivo, y no proporciona la información necesaria para el diagnóstico y el tratamiento. Como regla de la gestión apropiada del pulgar depende en parte igual en la historia, examen e investigaciones.

▸ enfermedad degenerativa ESPINAL

ANATOMÍA DE CUELLO DEL ÚTERO

Axial anatomía de la columna cervical. La clave en la ilustración (izquierda) corresponde a la clave de la imagen de resonancia magnética (derecha) en. (1) anterior placa terminal del cuerpo vertebral. (2) Uncus (que constituye uno de los lados de la articulación uncovertebral). (3) dentro de la arteria vertebral agujero transverso. (4) la faceta inferior. (5) cara medial de la articulación facetaria. (6) Lamina. (7) del sitio de unión del ligamento flavum. (8) Proceso espinoso.

Los sitios potenciales de la patología que causa la compresión de la médula espinal o de la raíz espinal en la espondilosis cervical. (1) prolapso de disco central o de osteofitos. (2) el prolapso de disco lateral o de osteofitos de la articulación uncovertebral. (3) la faceta medial de osteofitos conjunta. (4) la hipertrofia ligamento amarillo.

Axial (izquierda) y (derecha) oblicuas exploraciones de TC de la columna cervical. línea blanca en la imagen axial corresponde al plano de la imagen oblicua a través del conducto radicular. (1) del conducto radicular. (2) articulación facetaria. (3) osteofitos uncovertebral causando estenosis del conducto radicular. (4) el espacio de disco lateral.

T2 ponderado imágenes por resonancia magnética sagital de la columna cervical. (1) cuerpo vertebral C2. (2) Disco intervertebral. (3) el borde posterior del cuerpo adyacente al espacio discal (sitio de formación potencial de osteofitos). (4) El margen posterior del disco (sitio del potencial de prolapso de disco). (5) ligamento longitudinal posterior (sitio del potencial de la osificación y compresión de la médula). (6) El líquido cefalorraquídeo en frente del cordón. (7) de la médula espinal. (8) ligamento amarillo (sitio del potencial de la hipertrofia y la compresión de la médula).

ESPONDILOSIS CERVICAL

En las dos primeras décadas de vida pocos cambios se producen dentro de la columna vertebral, pero a partir de la tercera década degeneración es evidente. Esto tiende a comenzar en el nivel del disco y es más común en C5 / C6 y C6 / C7. La mayoría de las personas mayores de 50 años tienen evidencia radiológica de la enfermedad degenerativa, pero sólo una pequeña proporción tendrá síntomas o signos neurológicos.

Presentación clínica de la enfermedad degenerativa CERVICAL

radiculopatías

El dolor referido en el brazo de la irritación de la raíz nerviosa se refiere a menudo como brachalgia y puede ser grave. compresión de la raíz es secundaria a:

inestabilidad de un segmento espinal

Los niveles más comunes de la hernia de disco son C5 / C6 y C6 / C7 conduce a la compresión de las raíces C6 y C7, respectivamente. compresión de la raíz C3 es muy poco frecuente y puede presentarse con dolor y entumecimiento alrededor de la mastoides y el pabellón auricular. compresión de la raíz C4 puede causar dolor y entumecimiento en la parte posterior del cuello, sobre la escápula, y en ocasiones la parte anterior del tórax. Los síntomas y signos de compresión de la raíz cervical inferior se muestran en la tabla 1.

La presentación clínica de radiculopatías cervicales inferiores

C5 radiculopatía puede confundirse con patología del hombro, ya la izquierda radiculopatía C6 puede confundirse con angina de pecho. C8 y T1 afectación radicular puede rara vez producen un síndrome de Horner parcial.

La RM es la prueba de elección. llanura de cuello uterino x rayos en la flexión y extensión se realizan si hay una pregunta de inestabilidad. La tomografía se utiliza ocasionalmente para mirar a la anatomía ósea en la planificación de los enfoques quirúrgicos.

Tratamiento

Las indicaciones para la cirugía para descomprimir las raíces cervicales incluyen:

desactivación de déficit motor tales como la pérdida de la función del deltoides (C5) o debilidad profunda de extensión de la muñeca (C7)

brachalgia incontrolable (raro)

fracaso del tratamiento conservador de la brachalgia durante seis semanas.

Es importante asegurar una analgesia adecuada durante el tratamiento conservador, con opiáceos como sea necesario. El ingreso hospitalario es a veces necesario.

Cirugía funciona bien para el alivio de brachalgia severa, pero es menos eficaz en el tratamiento de la debilidad establecido particularmente cuando está presente durante más de unas pocas semanas. La cirugía para trastornos sensoriales es poco gratificante y, en general, debe ser evitado.

enfoques posteriores son útiles para la descompresión de la raíz y evitar la necesidad de la discectomía. Las desventajas incluyen la necesidad de una disección de la musculatura cervical posterior con un mayor riesgo de dolor de cuello postoperatorio.

Resultado

mielopatía cervical espondilótica

la degeneración del disco crónica con osteofitos es la causa más común de compresión de la médula espinal en pacientes mayores de 55 años de edad (figuras 5 y 6).

imágenes por resonancia magnética de un paciente con espondilosis cervical. A la izquierda: la compresión de imágenes-espinal preoperatorio en dos niveles de disco y de osteofitos. Derecha: postoperatoria imagen siguiente nivel 2 discectomía cervical, injerto de cresta ilíaca, y de las planchas.

imágenes por resonancia magnética de un paciente con espondilosis cervical. A la izquierda: la compresión de la imagen preoperatoria-espinal en varios niveles de disco y de osteofitos. A la derecha: imagen postoperatoria después de una laminectomía cervical.

La mielopatía cervical espondilótica (CSM) se puede presentar en un número de maneras y se describen cinco síndromes diferentes; el síndrome de lesión transversal, el síndrome del sistema motor, el síndrome de médula central, el síndrome de Brown Séquard, y el síndrome brachalgia y el cable. Estos síndromes simplemente reflejan diferentes patrones de mielopatía y radiculopatía. dolor de cuello uterino es poco común. La presentación típica en los miembros superiores es, torpes manos entumecidas con dificultades con los botones, monedas, y la manipulación fina. Generalmente, los pacientes se quejan de hormigueo en las manos y los pies. La debilidad de los músculos pequeños de las manos se ve comúnmente. Las piernas son a menudo inestable con tendencia a “saltar” por la noche. Los pacientes pueden tener una sorprendentemente buena tolerancia al ejercicio, y la debilidad espástica tiende a ocurrir en los casos más avanzados. trastornos de la vejiga se ve generalmente con enfermedad más avanzada. señales sensoriales son menos comunes que se podría esperar a partir de la frecuencia de los síntomas.

Al menos el 10% de los pacientes inicialmente diagnosticados de CSM llegar a tener otro proceso de la enfermedad, tales como la enfermedad de la neurona motora, esclerosis múltiple o la degeneración combinada subaguda de la médula. El paso de arrastramiento de la mielopatía espástica también puede ser mal diagnosticado como la enfermedad de Parkinson.

La historia natural de la CSM no está bien definido. Lees y Turner 2 reportaron 44 pacientes, teniendo en cuenta que los pacientes con una discapacidad leve tenían un mejor pronóstico. Quince pacientes tenían una discapacidad grave y, de éstos, 14 se mantuvo moderada o gravemente discapacitados en seguimiento a largo plazo. En esta serie se observaron largos períodos de enfermedad no progresiva con solamente raros casos de deterioro constante. Mielopatía con poca frecuencia desarrollado en pacientes con espondilosis si no estaba presente cuando el paciente buscó inicialmente tratamiento. Nurick 3 respaldó estos resultados, teniendo en cuenta que la discapacidad se estableció a principios de la enfermedad. Otra serie muy citado siguió a 24 pacientes durante seis años y medio. 4 Aproximadamente un tercio, mientras que mejoraron iguales proporciones siguen siendo los mismos o se ha deteriorado. El factor más a menudo asociados con el deterioro es la edad del paciente en la presentación, con los pacientes mayores de 60 años que tiene el peor pronóstico.

llanura de cuello uterino x Los rayos a menudo mostrarán evidencia de cambios degenerativos, con anomalías de ser más prominente en C5 / C6 y C6 / C7. La pérdida de altura del disco y la formación de osteofitos prominente es un hallazgo frecuente en los pacientes de edad avanzada y proporciona información útil limitada para el manejo del paciente. Del mismo modo las mediciones del diámetro del canal anteroposterior se correlacionan con el riesgo de mielopatía, pero rara vez se utilizan en la planificación del tratamiento. MRI, que muestra la relación de la médula espinal y de las raíces a las estructuras circundantes, sigue siendo la única investigación más importante. Existe controversia sobre la importancia del cambio de señal en el cable de señalar en resonancia magnética preoperatoria. Se cree que los cambios de baja intensidad de señal en secuencias ponderadas T1 para representar un mal pronóstico. El significado de cambio de señal T2 es incierto. Estos cambios parecen representar un espectro de patologías y abarcan un rango de potencial para la recuperación de la médula espinal. En general, los cirujanos consideran que tal cambio de señal como una indicación relativa para la descompresión temprana.

Tratamiento

No hay un tratamiento conservador específico disponible excepto tal vez llevaba un collarín cervical para evitar la lesión de la médula repetitivo. Esto se dice que se benefician no más de un tercio de los pacientes. Sin embargo, al igual que con otros aspectos de la gestión no existen ensayos controlados aleatorios.

Las indicaciones para la cirugía para descomprimir la médula cervical en presencia de la espondilosis cervical incluyen:

mielopatía estable (como profilaxis contra un mayor deterioro).

Resultado

En general, la cirugía para la CSM tiene como objetivo detener el declive de la función neurológica en lugar de invertirla. Algunas series quirúrgicas sugieren que la cirugía no hace mucha diferencia en comparación con la historia natural de la CSM, mientras que en otros una ventaja definitiva se ve sobre el tratamiento conservador. La falta de datos prospectivos de buena calidad significa que la función exacta de la cirugía descompresiva aún no está definido. Los pacientes que muestran una disminución constante de la función neurológica, operados de tiempo después del inicio de los síntomas y en los que la enfermedad no ha progresado a una etapa avanzada, les parecería más probabilidades de beneficiarse de la intervención. Los pacientes con enfermedad avanzada raramente se recuperan función útil y necesitan ser aconsejados totalmente sobre los riesgos y beneficios de la cirugía. Una proporción de los pacientes muestran un descenso perioperatoria en la función neurológica y un número adicional puede desarrollar deterioro tarde, a pesar de una descompresión radiológicamente adecuada. Cualquier paciente que se deteriora después de la cirugía descompresiva debe someterse a una resonancia magnética cervical repetición para confirmar que una descompresión adecuada se ha logrado. evaluación intraoperatoria de la adecuación de la descompresión no es fiable. una prueba radiológica de la descompresión adecuada es esencial antes de que se comunique a un paciente que su enfermedad no ha respondido a la cirugía. No es necesario pedir permiso al neurocirujano para llevar a cabo dicha investigación!

Dolor de cuello

Neck dolor de la enfermedad degenerativa puede surgir de una variedad de estructuras en el cuello incluyendo discos, las articulaciones facetarias, cápsulas articulares, ligamentos y estructuras musculares. Establecer el sitio exacto del dolor no es posible en la mayoría de los casos.

dolor de cuello axial y sin características radiculares puede reflejar condiciones distintas de la espondilosis cervical. Estos pueden ser esguince cervical (latigazo cervical), fractura (patológica o traumática), neuralgia occipital, hernias de disco, la subluxación atlanto, y posiblemente Chiari 1 malformación o la fibromialgia. Una historia detallada puede sugerir una causa para el ejemplo del dolor para, dolor occipital con la inestabilidad atlanto o dolor nocturno prominente con malignidad.

ARTRITIS REUMATOIDE

La historia debería investigar todos los síntomas relacionados con la mielopatía cervical. En casos más avanzados impresión basilar (migración vertical de C2 en el foramen magnum) puede causar síntomas debido a la compresión del tronco cerebral. En una serie de pacientes con impresión basilar radiológica 22% tenían disfunción del nervio craneal (trigémino, glosofaríngeo, vago y hipogloso). Otros hallazgos incluyen oftalmoplejía internuclear, vértigo, diplopía, nistagmo pesimista, y apnea del sueño.

Cervical x rayos se realizan en flexión y extensión. La RM se realiza si se observa alguna anomalía significativa en las radiografías simples o si los signos neurológicos están presentes. Un relativamente normal x ray no excluye una masa inflamatoria en la odontoides.

Las cifras citadas con respecto a las complicaciones del cuello del útero de la artritis reumatoide varían mucho en función de las series revisadas. Lo que está claro, sin embargo, es que el dolor de cuello es común (40-88%), subluxaciones cervicales son frecuentes (43-86%), pero el déficit neurológico menos frecuente (7-34%). El reto es decidir qué pacientes necesitan una intervención quirúrgica y cuáles no. Esta es una cuestión fundamental, ya que se ha establecido claramente que los pacientes con enfermedad más avanzada no responden tan bien a la cirugía que aquellos con enfermedad más leve.

El problema más común es la subluxación atlantoaxial (figuras 7 y 8). En casos avanzados se puede producir impresión basilar. subluxaciones subaxial son más frecuentes que en la enfermedad espondilótica, y en los casos más avanzados subluxación puede ocurrir en muchos niveles, dando lugar a la denominada “caja de la escalera” deformidad.

Columna cervical x Los rayos en la artritis reumatoide. A la izquierda: la subluxación anterior del atlas y en flexión. Medio: la reducción de la subluxación atlanto en extensión. Derecha: Vista postoperatoria después de la fusión de C1 / C2 con tornillos transarticulares. injerto de hueso se coloca en las articulaciones facetarias, así como entre el C1 y C2 láminas.

subluxación atlanto

El problema más importante a tener en cuenta es la subluxación atlanto. Esta es la manifestación cervical más común de artritis reumatoide, estando presente en 25% de los pacientes en una serie. En este estudio el tiempo medio entre la aparición de la artritis reumatoide y el diagnóstico de subluxación atlanto fue de 14 años.

C1 subluxa más comúnmente en sentido anterior en C2, este movimiento que ocurre generalmente en la flexión. Si una subluxación de este tipo es “móvil” C1 volverá a su posición normal, reducida en extensión. Con el tiempo una subluxación fijo puede desarrollar con una masa inflamatoria ampliación de alrededor de C2, C1 tal que no recupera su posición normal en relación con C2 independientemente de la posición del cuello. Estos llamados subluxaciones “fijos” tienden a ocurrir en la artritis reumatoide más avanzada, así como en asociación con la impresión basilar, cuando la degeneración del anillo C1 permite la migración vertical de C2 hacia el foramen magnum.

La inestabilidad atlantoaxial es comúnmente diagnosticada en pacientes asintomáticos que tienen puntos de vista de flexión y extensión realizadas antes de la cirugía ortopédica electiva. También puede ser diagnosticado por dolor cervical (C2 dolor con radiación occipital) o ser detectado como parte de la investigación de la mielopatía.

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la subluxación atlanto incluyen:

severo dolor occipital (compresión de la raíz C2)

subluxación excesiva sin síntomas (véase más arriba).

Tratamiento

Los pacientes con mielopatía y subluxación de C1 / C2 requieren fusión urgente. Los pacientes con mielopatía y subluxación fija o impresión basilar también necesitan un tratamiento oportuno.

Los pacientes con occipital (C2) dolor severo y la inestabilidad son buenos candidatos para la fusión C1 / C2. Incluso si el grado de subluxación es menor de edad, estos pacientes deben ser referidos para evaluación quirúrgica como la fusión puede dar lugar a una notable mejora en la calidad de vida.

Los pacientes asintomáticos con una subluxación limitada probablemente debería someterse a x Los rayos de una vez o dos veces al año, pero no ser tratados a menos que haya progresión.

Los pacientes asintomáticos con subluxación más importante debe ser sometida a evaluación neuroquirúrgica. Los riesgos teóricos de muerte súbita o déficit neurológico, así como la renuencia de los cirujanos y anestesistas para llevar a cabo los procedimientos de articulación o tendón en estos pacientes, en términos prácticos significa que un número cada vez mayor de estos pacientes están llegando a la cirugía.

Si impresión basilar está presente se emplea un periodo de tracción preoperatoria para tratar de desimpactar C2 migrado verticalmente desde el agujero occipital y el anillo de C1. Si esto no es posible, puede resultar necesario realizar una escisión transoral de la odontoides antes de un procedimiento de fijación posterior.

Resultado

SIRINGOMIELIA

En esta condición existe cavitación quística de la médula espinal. En siringomielia comunicante hay dilatación primaria del canal central, que se describe con más precisión como hidromielia. Esto casi siempre se asocia con anormalidades en el foramen magnum, tales como hernia amigdalina (malformación de Chiari) o aracnoiditis basal. En la siringomielia no comunicantes surge un quiste en la sustancia espinal y no se comunica con el canal central o espacio subaracnoideo. Las causas más comunes son los traumatismos, tumores o aracnoiditis.

Siringomielia comunicante presenta con pérdida sensorial disociada en una distribución del Cabo, dolor cervical o occipital, el desgaste en las manos, y artropatías indoloras (articulaciones de Charcot). La RM es la prueba de elección y el tratamiento tiene como objetivo restablecer el flujo normal del líquido cefalorraquídeo (LCR) a través del foramen magnum. Si esto no funciona entonces el drenaje directo del quiste en el espacio subaracnoideo o cavidad pleural puede ser apropiado.

La forma más común de la comunicación no-siringomielia es post-traumático, que a menudo tiene una presentación tardía después de las lesiones de la médula espinal. Debe ser considerado el primer diagnóstico en pacientes que presentan un deterioro tarde en función de la médula espinal después de una lesión de la médula espinal. El tratamiento tiene como objetivo restablecer el flujo normal de LCR a través del sitio de la lesión.

La obstrucción del flujo del LCR siempre se debe sospechar en pacientes con siringomielia aparentemente idiopática, y puede ser necesario considerar los estudios de flujo del LCR o mielografía. En una proporción de pacientes obstrucción subaracnoidea será secundaria a una web aracnoides que bien puede ser susceptible a la escisión quirúrgica.

ESGUINCE CERVICAL

Los pacientes con dolor de cuello y rigidez de cuello uterino deben someterse vistas flexión de la columna y de extensión. nuevas investigaciones proporcionado un rango satisfactorio de movimiento se consigue no están indicados. Si los síntomas o signos neurológicos están presentes una resonancia magnética debe ser realizada.

El tratamiento en todos los pacientes (excepto aquellos con fracturas y dislocaciones) implica la movilización precoz con ejercicios para el cuello y volver a sus actividades normales según la tolerancia. Los collarines cervicales no se animan a excepción de los primeros días después de la lesión. se recomiendan terapias como la TENS (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea) y la acupuntura si los síntomas persisten durante más de tres semanas. Los ciclos cortos de medicamentos antiinflamatorios también pueden ser apropiados. Los pacientes con síntomas y signos neurológicos deben ser sometidos a la exploración y el tratamiento RM como para la enfermedad cervical espondilótica.

La mayoría de los pacientes con un trastorno del latigazo cervical se quejan de dolor en el cuello con síntomas radiculares predominante variables. Como se ha subrayado anteriormente ningún tratamiento quirúrgico es apropiado para este dolor de cuello.

CONCLUSIÓN

LECTURA RECOMENDADA

Greenberg MS. estenosis espinal cervical. En: Manual de neurocirugía. 5ª ed. Thieme, 2001.

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