Imaging para abdominal crónico …

Imaging para abdominal crónico ...

Resumen

El diagnóstico por imágenes a menudo no está indicado en el dolor abdominal crónico. En particular, el dolor abdominal indiferenciado rara vez es una indicación para una tomografía computarizada.

La TC es usado en exceso, incluso cuando se requiere la obtención de imágenes. Otras modalidades pueden ser preferibles. Una tomografía computarizada normal no descarta la posibilidad de cáncer.

síntomas de alarma, incluyendo anemia, sangre en las heces, despertar por la noche con síntomas gastrointestinales y pérdida de peso, debe ser investigada. La modalidad más apropiada depende de los síntomas.

La información clínica en los formularios de solicitud de las tomografías computarizadas debe ser específica y debe incluir la condición de sospecha, ya que ayuda al radiólogo para determinar un protocolo de formación de imágenes adecuado.

Introducción

El dolor abdominal crónico es frecuente en atención primaria. Se define como malestar abdominal continua o intermitente una duración de al menos seis meses. Puede surgir desde el tracto gastrointestinal u órganos adyacentes, tal como el tracto biliar o el páncreas, o tener un origen ginecológico o genitourinario. En muchos casos, el dolor abdominal crónico es parte de un síndrome funcional.

El diagnóstico por imagen a menudo no es necesario en los pacientes con dolor abdominal crónico. Cuando se indica la formación de imágenes, una tomografía computarizada puede no ser la investigación ideal.

La ecografía, TAC y RMN, todos tienen sus ventajas y desventajas. Cada uno tiene sus funciones, que no son a menudo intercambiables. Los riesgos de la radiación ionizante con la TC se deben considerar siempre, sobre todo en pacientes jóvenes. Una alternativa no ionizante tal como ecografía o MRI se debe elegir si es posible y si es probable que el rendimiento mayor cantidad de información de diagnóstico. Sin embargo, si se justifica (es decir, el beneficio potencial supera el riesgo), la TC debe realizarse y el paciente aseguró acerca de los riesgos.

El ultrasonido tiene las ventajas principales de la seguridad (radiación ionizante), el coste y la disponibilidad y se puede repetir tantas veces como sea necesario. Sin embargo, se considera más dependiente del operador que las otras modalidades. La RM también utilizan radiación ionizante, aunque tiene varias contraindicaciones (incluyendo dispositivos médicos metálicos tales como marcapasos, claustrofobia). También es relativamente caro y el acceso es limitado, especialmente para médicos de familia.

La evaluación del paciente

  • dolor abdominal indiferenciado
  • cólicos intestinales
  • síntomas que sugieren la enfermedad de Crohn
  • causas de la pelvis o ilíaca dolor fosa, de los cuales incluyen enfermedad ginecológica, enfermedad de Crohn y síndromes funcionales
  • dispepsia
  • síntomas biliares o dolor en el cuadrante superior derecho
  • Los síntomas de las vías urinarias.

Cada uno de ellos requiere un enfoque diferente para el diagnóstico por imagen (ver Fig. 1).

dolor abdominal crónico indiferenciada

Las principales causas de dolor abdominal indiferenciado son los trastornos gastrointestinales funcionales. 2 Sin embargo, la enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca y la obstrucción mecánica pueden necesitar ser excluidos. trastornos gastrointestinales funcionales que pueden cursar con dolor incluyen el síndrome del intestino irritable y síndrome de dolor abdominal funcional.

Síndrome del intestino irritable

El síndrome del intestino irritable es común y afecta a aproximadamente el 7% de los adultos. Aunque a menudo considerado como un diagnóstico de exclusión, un diagnóstico positivo puede hacerse utilizando criterios complejos de síntomas tales como los criterios de Roma. 3. 4

Una revisión sistemática de formación de imágenes en el síndrome del intestino irritable concluyó que aunque las imágenes radiológicas se utiliza con frecuencia para evaluar a los pacientes, hay una sorprendente falta de pruebas sólidas para apoyar esto. 5 Sobre la base de la evidencia actual, nuevas investigaciones que incluyen imágenes radiológicas se debe hacer solamente en pacientes que tienen síntomas de alarma, para descartar otras anomalías estructurales que pueden confundirse con el síndrome del intestino irritable. La derivación precoz a un especialista puede ser más beneficioso que embarcarse en la imagen.

Para los pacientes con síndrome del intestino irritable con estreñimiento predominante, la necesidad de nuevas investigaciones debería basarse en el riesgo de tener cáncer colorrectal. Los que tienen un riesgo superior a la media debe someterse a una colonoscopia (o colonografía por TC, también conocido como “colonoscopia virtual”). Una tomografía computarizada se realiza después de la preparación intestinal y la insuflación del colon. La colonografía por TC es ampliamente considerado como superior a enema de bario y debe reemplazarlo.

La mayoría de los gastroenterólogos recomendarían colonoscopia en pacientes con síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea para excluir la colitis microscópica.

síntomas de alarma

síntomas de alarma que debe impulsar la investigación son: 5. 6

  1. La anemia por deficiencia de hierro
  2. sangre en las heces
  3. despertar por la noche con síntomas gastrointestinales
  4. pérdida de peso inexplicable
  5. antecedentes familiares de cáncer colorrectal
  6. la edad de inicio más de 50 años.

El síndrome de dolor abdominal funcional

A diferencia del síndrome del intestino irritable, no existe una clara relación con la alimentación o la defecación con síndrome de dolor abdominal funcional. 7 El dolor tiende a ser constante o frecuente y se asocia a menudo con otros síntomas somáticos. Formación de imágenes por lo general no se requiere en ausencia de signos de alarma si todos los otros criterios de diagnóstico para el síndrome de dolor abdominal funcional están presentes.

cólicos intestinales

El cólico puede ser parte de un síndrome funcional pero obstrucción mecánica debido a la enfermedad inflamatoria o neoplásica puede requerir la exclusión. En los pacientes con sospecha de obstrucción recurrente mecánica, la evidencia clínica y un examen de rayos X (obtenida durante un episodio de dolor) puede distinguir la enfermedad de intestino delgado y grueso e indicar la investigación correspondiente. adherencias postoperatorias son en general la causa más común de obstrucción recurrente del intestino delgado. Sin embargo, además de formación de imágenes puede ser necesaria para excluir otras causas tales como la enfermedad neoplásica o inflamatoria (por ejemplo la enfermedad de Crohn), sobre todo si no hay antecedentes quirúrgico pasado. Esto puede tomar la forma de CT enterografía * † o enteroclisis. o entero-resonancia magnética o enteroclisis.

recurrente del intestino grueso o síntomas de obstrucción subaguda requieren investigación urgente. El tipo de formación de imágenes depende en parte de si el paciente tolerará la preparación intestinal. derivación al especialista se justifica.

Se sospecha que la enfermedad de Crohn

La ecografía es una prueba inicial razonable para sospecha de enfermedad de Crohn. 8. 9 Lo que sigue depende del nivel de probabilidad clínica. Si esto es bajo, no más lejos de imagen puede ser necesaria ya que el valor predictivo negativo de la ecografía en este escenario es alta. Sin embargo, si la ecografía es positivo, con la demostración no específica de los bucles engrosadas de intestino o negativa, pero con la continuación de la sospecha clínica, al paciente al especialista para íleo-colonoscopia es preferible a la TC o RM, lo que puede perderse temprano o enfermedad de la mucosa localizada.

Después de un diagnóstico positivo de la enfermedad de Crohn o una colonoscopia negativa, pero con la continuación de la sospecha clínica, enterografía CT o enteroclisis, o enterografía resonancia magnética o enteroclisis se indican. Cuando la enfermedad de Crohn se ha confirmado previamente, estas exploraciones son evaluar la extensión y localización de la enfermedad y la presencia de complicaciones.

dolor pélvico o fosa ilíaca

Dispepsia

La dispepsia se define como un conjunto de síntomas de dolor epigástrico o malestar cree que se originan en el tracto gastrointestinal superior. Puede incluir ardor de estómago, regurgitación ácida, eructos excesivos o eructos, distensión abdominal aumentado, náuseas, sensación de la digestión anormal o lenta, o saciedad temprana.

El diagnóstico por imagen tiene poco lugar en la investigación moderna de la dispepsia que no sea para excluir (por ultrasonido) enfermedad biliar como alternativa o diagnóstico concomitante, o enfermedad pancreática si existe una sospecha clínica (dolor que se extiende a través de la parte posterior, pérdida de peso, ictericia o anormal la función hepática o reciente aparición de la diabetes). CT está indicado para la enfermedad pancreática sospechado.

Las señales de advertencia que indican la evaluación temprana incluyen:

  • edad mayor de 55 años y la reciente aparición de los síntomas
  • dolor constante diaria
  • pérdida de peso
  • uso no esteroide anti-inflamatorio de drogas
  • vómitos
  • antecedentes de úlcera gástrica o cirugía gástrica
  • anemia
  • disfagia
  • hemorragia gastrointestinal.

La dispepsia funcional es esencialmente un diagnóstico de exclusión de la enfermedad orgánica. 2

Dolor en el cuadrante superior derecho o dolor de tipo biliar

La ecografía es la primera opción de la investigación para los síntomas biliares o dolor en hipocondrio derecho (Fig. 2). Es muy precisa en el diagnóstico o exclusión de los cálculos biliares por lo que si la ecografía es negativa, diagnósticos alternativos deben ser considerados. Si los conductos biliares se dilatan en una ecografía en la presencia de dolor, y especialmente si hay pruebas anormales de la función hepática (con o sin cálculos de la vesícula biliar) que indican la obstrucción biliar, la colangiografía y la derivación al especialista son sugeridas. obstrucción biliar potencialmente requerir una intervención quirúrgica o endoscópica.

Colangiografía, inicialmente realizado de forma no invasiva con CT colangiografía (si la bilirrubina sérica es menor que dos veces el límite superior del normal), o de resonancia magnética colangiopancreatografía (CPRM) (independiente de la bilirrubina sérica) son ambos muy precisa en la determinación de la causa de la obstrucción biliar. En pacientes jóvenes MRCP se prefiere debido a que no implica radiación ionizante.

Si la ecografía inicial muestra la patología alternativa para tener en cuenta los síntomas, tales como un periampular o masa pancreática, una tomografía computarizada y la derivación al especialista se indican. También se producen causas orgánicas del dolor de tipo biliar, 2 pero las lesiones orgánicas deben ser excluidos.

Los síntomas de las vías urinarias

Dolor en el tracto renal puede ser experimentado como el lomo o dolor en el costado. Un TC no mejorada de baja dosis de radiación ionizante se indica si hay una exacerbación aguda de dolor para excluir los cálculos ureterales. En los pacientes más jóvenes, la combinación de una llanura de rayos X (riñones-uréteres-vejiga, RUV) y ultrasonido descartar la obstrucción renal, cálculos intra-renal y tumores renales. Si el dolor es referido al escroto, una ecografía del escroto negativo debería dar lugar a una ecografía del tracto renal conjunto. Si se encuentra una masa renal, esto debe investigarse con una exploración de múltiples fases CT (CT-UIV, efectivamente el CT equivalente moderno de la urografía intravenosa convencional, que ahora está raramente indicada).

Otras condiciones

Los formularios de solicitud para obtener imágenes

La información clínica en los formularios de solicitud de las tomografías computarizadas debe ser específica. ‘El dolor abdominal? Causar’ no es útil. Incluso si está indicada una tomografía computarizada, el radiólogo no será capaz de determinar el protocolo de exploración requerida.

Por ejemplo, a pesar de una solicitud de sospecha de cólico renal y una solicitud de sospecha de angina mesentérica indican una TAC abdominal, el protocolo de imagen es bastante diferente. El primero requiere una dosis de radiación de bajo contraste no intravenosa CT (sin contraste), mientras que los segundos suelen requerir un análisis de múltiples fases (pre-contraste, arterial y venosa portal de fase de post-contraste).

«Excluir el cáncer ‘tampoco es útil en un formulario de solicitud. Una tomografía computarizada normal no descarta la posibilidad de cáncer y también puede dar una falsa sensación de seguridad para el paciente y su médico.

Conclusión

* Enterografía implica la ingestión de una gran cantidad de contraste oral antes del examen

La prueba de ‡ Carnett consiste en tensar los músculos de la pared abdominal. La prueba es positiva cuando el dolor del paciente es sin cambios o empeora, y es indicativo de dolor somático que surge en la pared abdominal. Una prueba negativa (el dolor que se disminuye) es más probable cuando surge el dolor en el abdomen (dolor visceral).

Otras lecturas

referencias

Pie de página

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