Cómo trato linfoma de Burkitt en los adultos, el linfoma en adultos.

Cómo trato linfoma de Burkitt en los adultos, el linfoma en adultos.

Abstracto

Caso

BG es un hombre de 40 años de edad con antecedentes médicos significativos para la diabetes tipo 2, la obesidad y la hipertensión que se presentó con hemoptisis. Después de recibir antibióticos para la sinusitis presunta, que se inició con la prednisona con el empeoramiento de la hemorragia. La posterior evaluación de laringoscopia reveló una masa nasofaríngea (4,8 × 2,2 cm en la resonancia magnética). En la biopsia, la apariencia histológica e inmunofenotipo (CD20 y CD10 positivo, Bcl-2 negativo) fueron consistentes con el linfoma de Burkitt (BL). La fluorescencia de hibridación in situ confirmó t (8; 14). La tomografía por emisión de positrones (PET) / tomografía computarizada (TC) reveló sitios adicionales de enfermedad en el hígado y los huesos. Biopsia de médula ósea mostró% participación 25. No tenía fiebre, pero se quejó de nondrenching sudoración y pérdida de peso de 10 libras. Los estudios de laboratorio fueron notables por la creatinina normal y hemograma completo. El ácido úrico y lactato deshidrogenasa (LDH) se elevaron en 9,1 mg / dl y 538 U / l, respectivamente.

Introducción

Epidemiología

Endémica BL es muy prevalente, con ~ 3 a 6 casos por cada 100 000 niños al año en África ecuatorial. 3 La incidencia de endémica BL, que es el virus de Epstein-Barr uniformemente (EBV) positivo, se ha incrementado, coincidente con un aumento de la infección por VIH y la malaria. 4 Aunque Plasmodium falciparum No se siente ser oncogénico, la colocalización geográfica de la malaria endémica BL y ha dado lugar a la especulación de que la coinfección con P falciparum se refiere a la potencial oncogénico de EBV. 5 Aunque la infección por VIH se asocia con un mayor riesgo de BL de la inmunodeficiencia asociada, estos linfomas a menudo son EBV negativo. BL esporádica es poco frecuente, que representa el 30% de los linfomas pediátricos, y lt; 1% de los LNH adultos en los Estados Unidos y Europa, o de 2 a 3 casos por millón de personas por año. 6, 7 y es más común en personas más jóvenes, con una incidencia máxima a los 11 años de edad en los pacientes pediátricos, ya los 30 años de edad en los adultos. 8 Los blancos tienen una mayor incidencia de la enfermedad, y los hombres son más comúnmente afectados a las 3 a 4: 1. 6, 9, 10 Estos linfomas son asociada con el EBV solamente 10% a 20% del tiempo.

Finalmente, BL de la inmunodeficiencia asociada es frecuente entre los pacientes con infección por VIH, en comparación con pacientes con otras causas de la inmunodeficiencia. Debido BL puede desarrollarse independientemente del recuento de CD4 del paciente, la incidencia de la inmunodeficiencia BL-asociado no ha disminuido en la era de la terapia antirretroviral. 11

biopatología

La genética y la patogénesis

El descubrimiento de la translocación sello t (8; 14) en BL condujo a una apreciación del papel de MYC en los cánceres humanos. 12 ⇓ -14 Esta translocación trae MYC bajo el control de elementos potenciadores de IgH, que resulta en su expresión constitutiva. BL típicamente tiene un cariotipo simple. 15 Sin embargo, esta translocación por sí sola no es suficiente para la transformación maligna y se requieren mutaciones sinérgicos adicionales. 16 -18 ⇓ Muchas de estas mutaciones, aunque es común en BL, son uniformemente ausente en el linfoma de células B grandes difuso (DLBCL) y por lo tanto se dejan sentir que se patógenos. Treinta y ocho por ciento de las mutaciones esporádicas puerto BL en el gen que codifica la ciclina D3 CCND3, que regula el G1 a S transición durante el ciclo celular. 18 mutaciones comunes adicionales incluyen mutaciones que regulan negativamente la activación de la proteína proapoptótico, Bim 19; la inactivación de mutaciones en TP53 (35%); deleciones o inactivación de mutaciones en CDKN2A, la codificación de p16 (17%) 18; y mutaciones que implican TCF-3 (E2A) y / o su regulador negativo ID3. 16 -18 ⇓

Patología

Histopatología, inmunohistoquímica, y la genética de BL, DLBCL, y B-UNC / BL / LBDCG

La presentación clínica y la evaluación inicial

Teniendo en cuenta el tiempo de duplicación de este linfoma, pacientes con BL, típicamente presentan masas que crecen rápidamente y la evidencia de lisis tumoral espontáneo y niveles séricos elevados de LDH. Sporadic BL tiene una predilección para la participación del abdomen y consiste en la médula ósea y el sistema nervioso central (CNS) en 30% y 15% de los casos, respectivamente. Endémicas se presenta clásicamente BL con una mandíbula o tumor óseo de la cara; que tiene una tendencia a extenderse a sitios extraganglionares sino compromiso de médula ósea en la presentación es infrecuente. Inmunodeficiencia asociada BL implica principalmente los ganglios linfáticos, la médula ósea, y el SNC, pero también puede presentarse con implicación de sangre periférica. 30

El tratamiento inicial

El tratamiento inicial óptimo de BL no se ha definido claramente dada la escasez de estudios aleatorizados en esta enfermedad poco frecuente. regímenes intensivos múltiples demuestran una excelente actividad en BL y se componen de doxorrubicina, agentes alquilantes, vincristina y etopósido combinado con terapia dirigida a la erradicación y / o prevención de la enfermedad del SNC (Tabla 2).

El grupo en el MD Anderson desarrolló HyperCVAD para tratar la leucemia linfoblástica aguda (LLA) y BL. Los pacientes reciben 4 ciclos cada uno de cyclophosphosphamide hiperfraccionada con doxorrubicina, vincristina y dexametasona alternando con 4 ciclos de metotrexato y altas dosis de citarabina. En su estudio inicial de 26 adultos, 5 pacientes murieron durante la inducción. La SG a 3 años fue del 49% y fue de 77% y 17% para los pacientes menores y mayores de 60 años de edad, respectivamente. 49 En un estudio prospectivo posterior de 31 pacientes tratados con rituximab más HyperCVAD, el SO 3 años mejoró significativamente en 89%. 41 setenta y tres por ciento de los pacientes completaron todas las terapias y mielosupresión grave era universal.

Varios grupos han utilizado en Europa en todos los regímenes de BL. El grupo francés LMB tratado a 72 pacientes, edad media 33 años, con LLA L3 y BL con un régimen adaptado al riesgo. 50 Los pacientes con resecado en estadio I o II etapa de enfermedad abdominal (8%) fueron tratados con 3 ciclos de vincristina, ciclofosfamida y doxorubin. Los pacientes con enfermedad de alto riesgo (22%) se define como la médula y / o enfermedad del SNC recibieron 8 ciclos de tratamiento, incluyendo una fase previa y altas dosis de metotrexato, citarabina y etopósido con metotrexato TI. El resto de los pacientes (70%) recibieron 5 ciclos de tratamiento similares a los pacientes de alto riesgo. La EFS de 2 años y la SG fueron 65% y 70%, respectivamente.

En un régimen diseñado para preservar la eficacia al tiempo que reduce la toxicidad, Dunleavy y sus colegas estudiaron el régimen de infusión, de EPOCH con ajuste de dosis (etopósido, prednisona, vincristina, ciclofosfamida, adraimycin) más rituximab (DA-REPOCH). 51 La profilaxis del SNC se compone de 8 dosis de metotrexato IT con dosis adicionales en los pacientes con compromiso leptomeníngeo. pacientes con VIH recibieron 1 ciclo más allá de remisión completa (3-6 ciclos) y no fueron ajustarse su dosis. Todos los demás pacientes recibieron 2 ciclos remisión completa pasado (6-8 ciclos). Treinta pacientes fueron tratados, incluyendo 11 con el VIH. Con una mediana de seguimiento de gt; 6 años, los pacientes DA-REPOCH consigue una libertad de progresión de 95% y 100% del OS. La supervivencia libre de fallo y el sistema operativo en el SC-EPOCH-RR (REPOCH de corta duración con una doble dosis de rituximab) pacientes fueron del 100% y 90%, respectivamente. 51 tasas de neutropenia febril eran bajos y no se produjeron muertes relacionadas con el tratamiento. Aunque los resultados de la pauta de DA-REPOCH son excelentes, los pacientes tratados en el estudio eran bastante favorable. La edad media de los pacientes VIH-negativos fue de 25 años. En general, el 53% de los pacientes tuvieron una elevación de la LDH al inicio del estudio, incluyendo sólo el 37% de los pacientes VIH-negativos, y sólo 1 paciente tenía enfermedad del SNC. Un estudio multi-institucional de confirmación está actualmente en curso. Además, el grupo europeo HOVON está llevando a cabo un estudio aleatorio de DA-REPOCH vs CODOX-M / IVAC.

Papel de rituximab

trasplante de células madre

Recaída o enfermedad refractaria

VIH-positivo BL

Recomendación

Magrath régimen de modificación de la I-CODOX / R-IVAC

Los pacientes deben recibir profilaxis de lisis tumoral con la hidratación agresiva y alopurinol. Los pacientes con LDH gt; 2 veces el límite superior de la normalidad disfunción renal que no pueden tolerar líquidos por vía intravenosa a paso ligero, o pacientes que muestren evidencia de lisis tumoral activa deben recibir rasburicasa. Cuidado de apoyo intensivo es crítica con un control cuidadoso de citopenias y casi todos los pacientes requerirán soporte de productos de sangre. La neutropenia febril es una complicación frecuente, sobre todo después de R-IVAC, y los pacientes deben ser aconsejados para buscar atención médica inmediata con fiebres y la profilaxis antibiótica, especialmente contra las bacterias gram-negativas, debe ser considerado.

Caso

Conclusión

Paternidad literaria

Contribución: C. J. y A. L. tanto escribieron y editaron partes iguales de este manuscrito.

divulgación de conflicto de intereses: Los autores declaran no tener intereses financieros en competencia.

Correspondencia: Ann LaCasce, Dana-Farber Cancer Institute, 450 Brookline Ave, Boston, MA 02215; e-mail: ann_lacascedfci.harvard.edu.

Expresiones de gratitud

Doctor Scott Rodig del Hospital Brigham y de la Mujer del Departamento de Patología, Facultad de Medicina de Harvard suministrados y preparar las imágenes patológicas representativos de la Figura 1.

  • Presentada con 24 de junio de 2014.
  • Aceptado 11 de septiembre de 2014.
  • © 2014 por la Sociedad Americana de Hematología

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