La gestión de los trastornos del sueño más comunes …

La gestión de los trastornos del sueño más comunes ...

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ORDENAR: RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA

La terapia cognitivo conductual es superior a la farmacoterapia en el tratamiento del insomnio crónico.

Los agonistas dopaminérgicos son la terapia de primera línea para los pacientes con síntomas nocturnos, persistentes del síndrome de las piernas inquietas.

Un horario de sueño-vigilia y la melatonina régimen de terapia de luz / brillante se recomiendan para el tratamiento del síndrome de la fase retardada del sueño.

presión positiva continua en la vía aérea es la opción de tratamiento más eficaz para la apnea obstructiva del sueño.

A = consistente, de buena calidad de la evidencia orientada al paciente; B = inconsistente o calidad limitada evidencia orientada al paciente; C = Consenso, evidencia orientada a la enfermedad, la práctica habitual, la opinión de expertos, o series de casos. Para obtener información sobre el sistema de calificación de pruebas ORDENAR, ir a http://www.aafp.org/afpsort.

ORDENAR: RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA

Los pacientes que no pueden dormir

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INSOMNIO

Preguntas para hacer a los pacientes en la evaluación del insomnio

implicaciones clínicas potenciales

¿Cuándo comenzó su insomnio?

Que diferencia el insomnio crónico (requiere tratamiento con terapia cognitiva de comportamiento y / o hipnóticos del sueño), insomnio transitorio (dura menos de una semana), y el insomnio agudo (dura menos de un mes)

¿Con qué frecuencia tiene insomnio?

Establece la gravedad del insomnio y las posibles opciones de tratamiento; insomnio que se produce una vez a la semana o menos se puede tratar con un sueño hipnótico, según sea necesario

¿Cuáles son sus tiempos típicos de sueño y para despertarse, los días laborables y fines de semana?

Diferencia entre el insomnio y el síndrome de fase retardada del sueño; ayuda a determinar si existen comorbilidades u otros factores estresantes que afectan el sueño

¿Cuál es su entorno de sueño como (temperatura, luz, niveles de ruido)?

Ayuda a identificar factores precipitantes para el insomnio; ayuda a las medidas de higiene del sueño y la dirección de control de estímulos para tratar el insomnio

¿Cuáles son sus actividades antes de ir a dormir (hora de la cena, el tiempo de ejercicio, las actividades dormitorios)?

¿Cuáles son sus creencias sobre el sueño (cómo funciona el sueño, lo que hay que hacer para conseguir una buena noche de sueño)?

Útiles en la terapia de comportamiento cognitivo

Ejemplo de un registro de actigrafía. Un actígrafo es un dispositivo que se coloca en la muñeca del paciente durante el sueño para detectar los movimientos y los patrones de sueño / vigilia. El paciente también registra en este registro, y el médico interpreta los datos basados ​​en el registro y la actígrafo.

Adaptado con permiso del Centro de Medicina del Sueño de la Clínica Mayo.

Ejemplo de un registro de actigrafía. Un actígrafo es un dispositivo que se coloca en la muñeca del paciente durante el sueño para detectar los movimientos y los patrones de sueño / vigilia. El paciente también registra en este registro, y el médico interpreta los datos basados ​​en el registro y la actígrafo.

Adaptado con permiso del Centro de Medicina del Sueño de la Clínica Mayo.

Resumen de la terapia cognitivo-conductual para el insomnio

Aunque los antihistamínicos, como la difenhidramina (Benadryl), son ampliamente utilizados para el insomnio, la evidencia sobre la eficacia y la seguridad es muy acotados.16. 17 En ensayos clínicos grandes, la melatonina sólo tenían un efecto mínimo sobre la latencia del sueño inicial con poco efecto sobre tiempo.18 total de sueño Del mismo modo, hay pocos datos sobre la eficacia de los antidepresivos sedantes, tales como trazodona, para el insomnio. Sin embargo, pueden ser considerados en pacientes con depresión concomitante o si el tratamiento con hipnóticos fails.16. 19

Los pacientes con insomnio que no responden a los medicamentos y la TCC deben ser remitidos a un centro del sueño para su posterior análisis y tratamiento.

SÍNDROME DE PIERNAS INQUIETAS

El tratamiento farmacológico del síndrome de las piernas inquietas depende de la frecuencia de los síntomas (Tabla 6) .25 Los agonistas dopaminérgicos son la terapia de primera línea para los pacientes con síntomas persistentes, todas las noches. Los efectos adversos comunes de los agonistas dopaminérgicos son el insomnio, congestión nasal, hinchazón de las extremidades, y la somnolencia diurna. También ha habido informes de aumento de la tendencia hacia las conductas compulsivas, tales como los juegos de azar, en los pacientes que toman estos medicamentos. En pacientes con deficiencia de hierro, suplementos de hierro puede mejorar o aliviar los síntomas del síndrome de piernas inquietas.

Los pacientes deben ser remitidos a una clínica del sueño si los síntomas del síndrome de piernas inquietas no pueden ser controlados o si los síntomas de aumento (por ejemplo, los síntomas comienzan progresivamente más temprano en el día o se desarrollan en los brazos y el tronco) se producen a pesar del tratamiento adecuado.

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SÍNDROME DE RETRASO fase del sueño

El tratamiento consiste en una combinación de melatonina (0,3 a 3 mg administrados cinco horas antes de acostarse) y la exposición a la luz brillante al despertar. horario de sueño-vigilia del paciente y la melatonina régimen de terapia de luz / brillante son incrementalmente avanzado (es decir, se movió antes) cada cinco a siete días, hasta que un horario de sueño-vigilia deseada es reached.27

Los pacientes con somnolencia diurna excesiva

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NARCOLEPSIA

La narcolepsia es una enfermedad crónica, debilitante, con una prevalencia de alrededor del 0,02% .29 Las características clínicas de la narcolepsia por lo general comienzan en la adolescencia o veinte años, aunque el diagnóstico puede establecerse años más tarde. El inicio después de 50 años de edad es inusual. La tétrada clásica de la narcolepsia es la somnolencia excesiva; cataplejía; alucinaciones al caer dormido (hipnagógicas) y / o al despertar (hipnopómpico); y la parálisis del sueño (generalizada, incapacidad transitoria para moverse o hablar durante las transiciones de sueño-vigilia).

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

Los factores que induce una evaluación de la AOS incluyen somnolencia excesiva durante el día, la obesidad, la hipertensión resistente al tratamiento, necesidad de cirugía bariátrica, la fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca congestiva, accidente cerebrovascular, arritmias cardíacas nocturna, diabetes mellitus tipo 2 y la hipertensión pulmonar. Si se sospecha de SAOS, se indica una referencia para la polisomnografía. Un índice de apnea-hipopnea (número de apneas e hipopneas por hora de sueño) de cinco dólares por hora o más, establece un diagnóstico de AOS. Un índice de apnea-hipopnea de cinco a 15 por hora indica enfermedad leve; 15 a 30 por hora, enfermedad moderada; y mayor que 30 por hora, la enfermedad severa.

dispositivos de monitorización en el hogar portátiles pueden ser utilizados como una alternativa a la polisomnografía para el diagnóstico de AOS en pacientes con alta probabilidad pretest de moderados a severos OSA.35 dispositivos de monitorización en el hogar portátiles son menos costosos que la polisomnografía y tienen la ventaja añadida de ser pacientes en su entorno normal de sueño . dispositivos de monitorización en el hogar portátiles pueden no ser apropiados en pacientes que tienen insuficiencia cardíaca congestiva o enfermedad pulmonar obstructiva crónica debido a la menor precisión, o en aquellos con trastornos comórbidos del sueño como parasomnia.35

El tratamiento más eficaz para la OSA es CPAP, 36 que sirve como una férula neumática para la vía aérea superior. Autoajustable de CPAP es otra opción que se ajusta automáticamente la presión dentro de un rango establecido en respuesta a las apneas, hipopneas, ronquidos, o la limitación de flujo. Los pacientes que no pueden tolerar la CPAP pueden ser tratados con presión positiva de dos niveles de las vías respiratorias. El cumplimiento de la terapia CPAP es un reto para muchos pacientes. Otras opciones de tratamiento incluyen pérdida de peso, la terapia posicional, los enfoques quirúrgicos, dispositivos orales y terapia Provent (un dispositivo nasal que tiene una válvula de espiración para crear presión positiva al final de la espiración para mantener la vía aérea superior abierta). La elección de una de estas terapias depende de la gravedad de la AOS, la preferencia del paciente, y la tolerancia.

Los pacientes con aumento de los movimientos durante el sueño

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Sueño REM conducta de los TCA

medidas de seguridad ambiental, tales como la eliminación de objetos cortantes o frágiles desde las inmediaciones de la cama, se deben tomar para evitar lesiones. La melatonina se ha demostrado ser eficaz con el aumento de las dosis gradualmente hasta que se obtiene una respuesta adecuada (añadir 3 mg al acostarse cada dos semanas hasta un máximo de 12 mg por la noche). Clonazepam (Klonopin), 0,5 a 2 mg al acostarse, también es eficaz en más de 90% de cases.37

Movimientos periódicos

El diagnóstico de trastorno del movimiento periódico de las extremidades se realiza mediante polisomnografía cuando el índice de movimiento periódico de las extremidades es más de 15 por hora en adultos y más del cinco por hora en los niños. Los movimientos por sí sola no requieren tratamiento, pero el trastorno del movimiento periódico de las extremidades pueden ser tratados con agentes farmacológicos utilizados para el síndrome de piernas inquietas.

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